Ο Φυσιολογικός ώμος

Ο φυσιολογικός ώμος αποτελείται όχι μόνο από τη γληνοβραχιόνια άρθρωση (κεφαλή μέσα στη ωμογλήνη) αλλά επίσης από την άρθρωση της ωμοπλάτης με το θωρακικό τοίχωμα (ωμοπλατοθωρακική άρθρωση), την άρθρωση μεταξύ της ωμοπλάτης και της κλείδας (ακρωμιοκλειδική) και τέλος την άρθρωση της κλείδας με το στέρνο (στερνοκλειδική). Η κίνηση του φυσιολογικού ώμου σημαίνει ότι η ωμοπλατοθωρακική άρθρωση πρέπει να κινείται όπως και η γληνοβραχιόνιος άρθρωση. Κατά τη διάρκεια της κίνησης αυτής η γληνοβραχιόνιο άρθρωση κινείται ώστε η κεφαλή του βραχιονίου να περιστρέφεται μέσα στη ωμογλήνη. Η χρήση του άνω άκρου πάνω από το επίπεδο της κεφαλής όπως για παράδειγμα στη δουλειά ή στα σπορ φορτίζει τους συνδέσμους οι οποίοι σταθεροποιούν τη κεφαλή μέσα στη γλήνη. Η φυσιολογική κεφαλή είναι μεγαλύτερη απ’ ότι είναι η ωμογλήνη. Η ανατομία αυτή η οποία είναι παρόμοια με μια μπάλα του γκολφ που βρίσκεται πάνω στην αρχική της θέση πριν τη βολή, επιτρέπει το μεγάλο εύρος των κινήσεων που απαιτούνται για τις κινήσεις. Η υποδοχή (ωμογλήνη) γίνεται πλατύτερη και βαθύτερη με τη βοήθεια ενός εύκαμπτου χείλους από χόνδρο (επιχείλιος χόνδρος), ο οποίος διασχίζει την περίμετρό της. Αυτό αυξάνει τη σταθερότητα κάνοντας τη «θήκη» μεγαλύτερη και βαθύτερη. Ο επιχείλιος χόνδρος επίσης δρα σαν σταθεροποιητικό σημείο για τους συνδέσμους οι οποίοι σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου κατά τη διάρκεια της κίνησης. Οι σύνδεσμοι του ώμου διασχίζουν το διάστημα μεταξύ της κεφαλής και της ωμογλήνης και δρουν περιορίζοντας την εκτεταμένη ολίσθηση της κεφαλής στη ωμογλήνη, καθώς επίσης και τη στροφή της κεφαλής επί της ωμογλήνης. Ο κύριος σύνδεσμος που ονομάζεται κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος είναι παρόμοιος με μια αιώρα. Προστατεύει την κεφαλή του βραχιονίου με τον ίδιο τρόπο που μια αιώρα προστατεύει ένα άτομο. Ο ρόλος των γληνοβραχιονίων συνδέσμων είναι να δρουν σαν ζώνες ασφαλείας και αερόσακοι στον ώμο περιορίζοντας εκτεταμένες στροφικές κινήσεις και ολισθήσεις της κεφαλής έξω από τη ωμογλήνη. Αρκετή από τη σταθερότητα κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής κίνησης γίνεται μέσω συμπίεσης της κεφαλής μέσα στη ωμογλήνη με τους μύες του στροφικού πετάλου. Οι σύνδεσμοι παρέχουν στατική σταθερότητα καθώς περιορίζουν τα όρια της κίνησης παθητικά, καθώς οι μύες του στροφικού πετάλου παρέχουν δυναμική σταθερότητα συσπώμενη και πιέζοντας την κεφαλή και τη γλήνη μαζί. Η φυσιολογική κίνηση παρουσιάζει μεγάλη ποικιλία καθώς μερικά άτομα εμφανίζουν χαλαρές αρθρώσεις και συνδέσμους παρότι δεν έχουν αστάθεια ώμου ενώ άλλοι έχουν σχετικά σφικτούς συνδέσμους και εμφανίζουν λιγότερη κινητικότητα της άρθρωσης.

 

Τι είναι αστάθεια ώμου;

Η αστάθεια ώμου συμβαίνει όταν η κεφαλή του βραχιονίου κινείται έξω από τη γλήνη κατά τη διάρκεια κίνησης του ώμου. Αυτό συνδέεται με συμπτώματα που είναι τυπικά ο πόνος και μία αίσθηση σηκώματος. Εάν η κεφαλή βγει εντελώς έξω από τη γλήνη τότε αυτό λέγεται εξάρθρωμα ή εξάρθρωση του ώμου. Εάν η κεφαλή βγει μερικώς έξω από τη γλήνη τότε αυτό λέγεται υπεξάρθρημα. Η αστάθεια ώμου μπορεί να συμβεί σαν αποτέλεσμα ενός μόνο πραγματικού γεγονότος όπως μια πτώση ή μια προβολή (tackling) μπορεί επίσης να συμβεί σαν αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων κινήσεων που τεντώνουν τους συνδέσμους στον ώμο επιτρέποντας στην κεφαλή να μετακινηθεί μερικώς έξω από τη γλήνη. Αν και η ευλυγισία ή χαλαρότητα του ώμου είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο της λειτουργίας του μερικά άτομα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αστάθειας ώμου εξαιτίας της φυσιολογικής χαλαρότητας των συνδέσμων τους. Άλλα άτομα μπορεί να έχουν μια ικανότητα να υπερξαρθρώνουν ή να ετατοπίζουν τον ώμο τους συσπώντας επιλεκτικά τους μύες γύρω από αυτόν.

Αυτές οι σπάνιες περιπτώσεις δεν έχουν συνήθως συμπτώματα πόνου. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν μια υποπλασία της γλήνης η οποία είναι εκ γενετής αποτυχία της γλήνης να αναπτυχθεί και να διαμορφωθεί σε φυσιολογικό σχήμα και βάθος. Αυτό είναι μια σπάνια κατάσταση και μπορεί να μην παρουσιαστεί μέχρι τη δεύτερη ή Τρίτη δεκαετία της ζωής του ανθρώπου. Η αστάθεια ώμου συμβαίνει κυρίως στην πρόσθια επιφάνεια, αν και σε ένα 10% περίπου των ασθενών μπορεί να είναι στην οπίσθια επιφάνεια. Σε ένα άλλο 5-10% των περιπτώσεων η αστάθεια μπορεί να συμβεί σε περισσότερους από έναν άξονες. Αυτό λέγεται αστάθεια σε πολλούς σε πολλούς άξονες.

 

αστάθεια ώμου

Τραυματική πρόσθια αστάθεια ώμου;

Οι περισσότερες περιπτώσεις στην αστάθεια ώμου συμβαίνουν σαν αποτέλεσμα απλού τραυματικού γεγονότος, όπως μία πτώση ή μια σύγκρουση στον αθλητισμό. Το άνω άκρο είναι συχνά έξω από τη θέση του, αλλά μερικοί ασθενείς μπορεί να μη θυμούνται την ακριβή θέση του άνω άκρου τους. Όταν συμβεί αυτό ο ασθενής μπορεί να νιώσει τον ώμο να βγαίνει έξω από την άρθρωση ή μπορεί να έχει απλά πόνο. Είναι συνηθισμένο να υπάρχει μία αίσθηση ενός νεκρού άνω άκρου, όπου ο ασθενής παρατηρεί απώλεια αίσθησης και ελέγχου του άνω άκρου. Ο ώμος μπορεί να βγει εντελώς έξω από την άρθρωση (εξάρθρωμα) ή μπορεί να μετακινηθεί μερικώς έξω από την άρθρωση (υπεξάρθρημα). Μερικές φορές η κεφαλή μπορεί να ξαναμπεί στη θέση της από μόνη της ή ο ασθενής μπορεί να διαπιστώσει ότι μπορεί να βάλει την κεφαλή πάλι στη θέση της κουνώντας τον ώμο. Εάν ο ώμος μείνει εξαρθρωμένος είναι απαραίτητο να απευθυνθεί στα επείγοντα ενός νοσοκομείου ώστε ένας γιατρός να βάλει πάλι τον ώμο στη θέση του. Αυτό συνήθως γίνεται με ενδοφλέβια χαλάρωση, ώστε οι μύες να χαλαρώσουν και με μαλακούς χειρισμούς η κεφαλή του βραχιονίου να μπει πάλι στη θέση της.

 

 

Τι τραυματίζεται όταν ο ώμος εξαρθρώνεται;

Όταν αρκετή δύναμη ασκείται στον ώμο και συμβαίνει εξάρθρωμα ένας ή περισσότεροι τραυματισμοί μπορεί να συμβούν στους συνδέσμους, στο χόνδρο ή στον επιχείλιο χόνδρο του ώμου. Ο πιο συνηθισμένος τραυματισμός ονομάζεται ρήξη bankart. Αυτό είναι ένας διαχωρισμός του επιχειλίου χόνδρου από την άκρη της γλήνης. Το αποτέλεσμα του τραυματισμού αυτού είναι η αποκόλληση του σημείου πρόσφυσης του κυρίως (κατώτερου) γληνοβραχιόνιου συνδέσμου. Επιπρόσθετα, ο επιχείλιος χόνδρος ο οποίος βαθαίνει τη γλήνη καταστρέφεται και αυτός. Σε μερικές περιπτώσεις ο σύνδεσμος μπορεί να διαταθεί χωριστά ή σε συνδυασμό με μία ρήξη bankart. Τελικώς ο σύνδεσμος μπορεί στην πραγματικότητα να ραγεί μικροσκοπικά.

 

Νευρική βλάβη

Το βραχιόνιο πλέγμα είναι ένα σύμπλεγμα νεύρων που διατρέχει στην πρόσθια επιφάνεια του ώμου όταν η κεφαλή του βραχιονίου εξαρθρωθεί μπορεί να πιέσει τα νεύρα του βραχιονίου πλέγματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία του ώμου και έλλειψη αισθητικότητας (μούδιασμα). Αυτό μπορεί να επηρεάσει ένα ή περισσότερα νεύρα του πλέγματος. Το πιο σύνηθες πλέγμα που επηρεάζεται είναι το μασχαλιαίο, το οποίο δίνει αίσθηση κατά μήκος της πλάγιας επιφάνειας του ώμου και μεταφέρει επίσης τα ηλεκτρικά ερεθίσματα για τη σύσπαση του δελτοειδούς και την ανύψωση του άνω άκρου πάνω από το ύψος της κεφαλής. Περίπου στο 80% των περιπτώσεων αυτή οι νευρικοί τραυματισμοί ανακάμπτουν πλήρως, αλλά η ανάκαμψη μπορεί να πάρει μήνες.

 

αστάθεια ώμου

Τραυματισμοί του στροφικού πετάλου

Ρήξεις του στροφικού πετάλου μπορεί να συμβούν σε ασθενείς πάνω των 40 ετών μετά από ένα τραυματικό γεγονός. Παρόλα αυτά τέτοιες ρήξεις είναι σπάνιες σε νεότερα άτομα. Ο λόγος γι’ αυτό είναι ότι με την ηλικία ο τένοντας του στροφικού πετάλου αδυνατίζει και μπορεί στην πραγματικότητα να σχιστεί όταν διαταθεί, όπως στην περίπτωση που ο ώμος εξαρθρώνεται. Είναι πολύ σημαντικό για το γιατρό να εκτιμήσει με προσοχή τη δύναμη των μυών του στροφικού πετάλου μετά από ένα εξάρθρωμα και εφόσον υπάρχει υποψία για τραυματισμό τένοντα θα πρέπει να γίνει μαγνητική τομογραφία.

 

Οστικοί τραυματισμοί

Σε μερικές περιπτώσεις σοβαρών τραυματισμών η άκρη της γλήνης μπορεί να υποστεί κάταγμα ή κατάφυση του στροφικού πετάλου στο μείζων βραχιόνιο όγκωμα μπορεί να βγει από τη θέση της. Στην περίπτωση πολλαπλών υποτροπών του εξαρθήματος του ώμου και ειδικά εάν έχει προηγηθεί μία ή περισσότερες αποτυχημένες επεμβάσεις σταθεροποίησης, μπορεί να συμβεί μία φθορά του χείλους της γλήνης και η δημιουργία μιας προεξοχής στο οπίσθιο τμήμα της κεφαλής του βραχιονίου. Η τελευταία βλάβη ονομάζεται τραυματισμός hill-sachs.

 

Συντηρητική θεραπεία τραυματικής πρόσθιας αστάθειας ώμου με Φυσικοθεραπεία

Εάν συμβεί ένα απότομο εξάρθρωμα ο ώμος ακινητοποιείται σε ένα νάρθηκα για ένα χρονικό διάστημα που επιτρέπει να υποχωρήσει ο πόνος και η φλεγμονή. Ο χρόνος που το άνω άκρο θα πρέπει να κρατιέται σε ακινητοποίηση αποτελεί αντικείμενο διαφωνιών. Αν και μερικοί χειρουργοί προτείνουν 3 εβδομάδες ακινητοποίηση, η οποία θα μειώσει την πιθανότητα της υποτροπής αστάθειας, νεότερες μελέτες έχουν αποδείξει ότι αυτό δεν ισχύει απόλυτα. Επιπρόσθετα, το διάστημα της ακινητοποίησης δεν επηρεάζει τον κίνδυνο μελλοντικής υποτροπής. Έτσι, η θεραπεία που προτείνουμε εμείς αποτελείται από ακινητοποίηση για 1 ή 2 εβδομάδες και έπειτα έναρξη ενός προγράμματος φυσικοθεραπείας ώστε να επιδιορθώσει τους μύες γύρω από το μυϊκό δακτύλιο. Εάν ο ασθενής είναι αθλητής το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας συνεχίζεται έως ότου η δύναμη γίνει φυσιολογική και δεν υπάρχει πόνος ή ανησυχία τους ασθενή για εξάρθρωμα όταν το άνω άκρο βγει από την ακινητοποίηση. Η επιστροφή στον αθλητισμό γίνεται τότε δυνατή. Παρόλα αυτά υπάρχει τότε ένα ρίσκο υποτροπής της αστάθειας ειδικά σε νέους άρρενες αθλητές. Η ακινητοποίηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να δημιουργήσει ένα αίσθημα ασφάλειας στον αθλητή, αλλά δεν υπάρχει απόδειξη ότι το γεγονός αυτό θα αποτρέψει ένα άλλο επεισόδιο αστάθειας. Η πιθανότητα υποτροπής της αστάθειας σχετίζεται κυρίως με την ηλικία ώστε ένας ασθενής που είναι 40 ετών έχει λιγότερο από 50% πιθανότητα υποτροπής ενώ ένας 17χρονος ασθενής μπορεί να έχει πιθανότητα μεγαλύτερη από 90%.

 

αστάθεια ώμου

Επεμβατική σταθεροποίηση της αστάθειας του ώμου

Η χειρουργική σταθεροποίηση έχει ένδειξη όταν η αστάθεια ώμου υποτροπιάζει και αποτελεί ένα χρόνιο πρόβλημα. Η απόφαση για χειρουργική αποκατάσταση μετά από ένα αρχικό επεισόδιο πρέπει να γίνει λαμβάνοντας υπόψη έναν αριθμό ενδείξεων. Εάν έχει προηγηθεί ένα κάταγμα της γλήνης το οποίο παραμένει παρεκτοπισμένο τότε η επέμβαση έχει ένδειξη για την αποκατάσταση της σταθερότητας και της συνέχειας της άρθρωσης. Σε απουσία κατάγματος πρέπει να ληφθεί υπόψη ο ατομικός κίνδυνος για αστάθεια ώμου και πώς αυτός επηρεάζει τις αθλητικές ή γενικότερα τις δραστηριότητες του ασθενούς. Εάν ένας αθλητής είναι νέος σε ηλικία και εάν έχει εμπλακεί σε σωματική επαφή όπως π.χ. σε ένα μαχητικό άθλημα πρέπει να γίνει σαφές ότι η συντηρητική αποκατάσταση μπορεί να τον θέσει σε κίνδυνο για ένα δεύτερο εξάρθρωμα και αν αυτό συμβεί κατά τη διάρκεια της αγωνιστικής περιόδου τότε αυτό μπορεί να σημαίνει το τέλος της αγωνιστικής περιόδου για τον αθλητή. Μια εναλλακτική σε αυτήν την περίπτωση θα μπορούσε να ήταν να γίνει η χειρουργική αποκατάσταση εκτός αγωνιστικής περιόδου με αποτέλεσμα να διασφαλιστεί ένας μικρότερος κίνδυνος αστάθειας στην επακόλουθη αγωνιστική περίοδο.

 

Αρθροσκοπική εναντίον ανοικτής μεθόδου αποκατάστασης

Όταν δεν υπάρχει οστικός τραυματισμός ο στόχος του χειρουργείου είναι να αποκαταστήσει τη σταθερότητα επιδιορθώνοντας τη ρήξη banκart και οποιαδήποτε άλλη διάταση ή ρήξη συνδέσμου. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων αυτό μπορεί να γίνει με αρθροσκοπική επέμβαση, η οποία περιλαμβάνει την τοποθέτηση αγκυρών (πλαστικές, μεταλλικές ή απορροφήσιμες) στο χείλος της γλήνης. Τα ράμματα από αυτές τις άγκυρες τοποθετούνται τότε αρθροσκοπικά στον επιχείλιο χόνδρο και τον υμένα. Αυτό αποκαθιστά την τάση των συνδέσμων και αποκαθιστά το χαμένο βάθος της γλήνης το οποίο προκλήθηκε από τη ρήξη bancart.

 

Πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής αποκατάστασης έναντι της ανοικτής

Οι σύγχρονες τεχνικές και τεχνολογία επιτρέπουν τα αποτελέσματα να είναι ισοδύναμα και με τις δύο μεθόδους. Παρόλα αυτά υπάρχουν μεγάλα πλεονεκτήματα στην αρθροσκοπική μέθοδο. Αυτά περιλαμβάνουν λιγότερο πόνο σε σχέση με την ανοικτή και την δυνατότητα να γίνει το χειρουργείο κάτω από περιοχική αναισθησία. Με την αρθροσκοπική επέμβαση δεν υπάρχει ανάγκη να διαταράξουμε φυσιολογικούς ιστούς όπως το στροφικό πέταλο το οποίο μπορεί να μην είναι εφικτό με την ανοικτή επέμβαση. Επιπρόσθετα, ο κίνδυνος της επιμόλυνσης είναι θεωρητικά μικρότερος στην αρθροσκοπική από ότι στην ανοικτή μέθοδο.

 

Πότε έχει ένδειξη η ανοικτή επέμβαση

Σε πάνω από 90% των περιπτώσεων είναι δυνατή η αρθροσκοπική επέμβαση. Στο εναπομείναν 10% των περιπτώσεων η ανοικτή επέμβαση μπορεί να χρειαστεί όταν έχουμε να κάνουμε με οστική απώλεια ή με έναν συνδεσμικό τραυματισμό (σπάνια). Στην περίπτωση της οστική απώλειας κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος της γλύνης μία αποκατάσταση τύπου bancart των μαλακών ιστών έχει μεγάλη πιθανότητα αποτυχίας. Αντίθετα, πρέπει να επιχειρείται μία ανοικτή προσπέλαση.

Επικοινωνήστε με τον ορθοπεδικό γιατρό Γεώργιο Μπεσίρη για μια εξατομικευμένη διάγνωση με βάση το στάδιο της πάθησης και των συμπτωμάτων σας.