Στερνοκλειδική άρθρωση

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η στερνοκλειδική άρθρωση εντοπίζεται στο κέντρο του θώρακα και αποτελεί το σημείο στο οποίο έρχονται σε επαφή τα οστά της κλείδας και του στέρνου. Πρόκειται για μια σημαντική άρθρωση αφού αποτελεί την μοναδική άρθρωση που ενώνει το άνω άκρο και τον θώρακα.

Παρά το γεγονός ότι η στερνοκλειδική άρθρωση παρέχει σημαντική σταθερότητα στο άνω άκρο, στην πραγματικότητα δεν επιδεικνύει μεγάλη σταθερότητα ως άρθρωση. Η επιφάνεια επαφής μεταξύ των δύο οστών είναι μικρή και η κύρια σταθερότητα της άρθρωσης παρέχεται από τους επιμέρους συνδέσμους που την περιβάλλουν. Πρόκειται για τον αρθρικό θύλακο και τον πρόσθιο και οπίσθιο στερνοκλειδικό σύνδεσμο. Ο οπίσθιος στερνοκλειδικός σύνδεσμος είναι ισχυρότερος και ο πιθανός τραυματισμός του μπορεί να προκαλέσει είτε πρόσθια ή οπίσθια αστάθεια της άρθρωσης. Ο πρόσθιος στερνοκλειδικός σύνδεσμος λειτουργεί ως σταθεροποιητής δευτερεύουσας σημασίας που περιορίζει την κίνηση της άρθρωσης. Ο ισχυρός πλευροκλειδικός σύνδεσμος περιορίζει με τη σειρά του την κίνηση της κλείδας προς τα πάνω ή κάτω. Τέλος, οι μύες και άλλοι δευτερεύουσας σημασίας σύνδεσμοι παρέχουν πρόσθετη σταθερότητα στην άρθρωση.

Η στερνοκλειδική άρθρωση βρίσκεται κοντά σε πολύ σημαντικές ανατομικές δομές. Ακριβώς από πίσω περνούν η κοινή καρωτίδα, τα υποκλείδια αγγεία, ο οισοφάγος και η τραχεία. Όλες αυτές οι δομές μπορεί να τεθούν σε κίνδυνο μετά από κάκωση ή μετά από χειρουργική επέμβαση στην περιοχή.

Μεταξύ της κλείδας και του στέρνου παρεμβάλλεται ένας ενδαρθρικός δίσκος που λειτουργεί σαν ανάρτηση και αν τραυματιστεί ή εκφυλιστεί μπορεί να γίνει αιτία πόνου ή δυσκαμψίας. Αν και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αντιμετωπίζεται συντηρητικά, μερικές φορές όπου ο πόνος επιμένει μπορεί να αφαιρεθεί με χειρουργική επέμβαση.

Με την πάροδο της χρόνου, μπορεί να αναπτυχθεί αρθρίτιδα της στερνοκλειδικής άρθρωσης όπως συμβαίνει και σε μεγαλύτερες αρθρώσεις (ισχίο και γόνατο). Πρόκειται για μια σπάνια εντόπιση της οστεοαρθρίτιδας και εκδηλώνεται με πόνο και οίδημα. Μπορεί να αφορά και τις δύο πλευρές αλλά συνήθως η μια πλευρά παρουσιάζει τη συμπτωματολογία οστεοαρθρίτιδας σε μεγαλύτερο βαθμό.

Αν και η λοίμωξη της στερνοκλειδικής άρθρωσης είναι πολύ σπάνια (σηπτική αρθρίτιδα) μπορεί να αποτελέσει πηγή πόνου και οιδήματος με συνοδό πυρετό και ρίγος. Αν δεν αντιμετωπιστεί καταλλήλως μπορεί να προχωρήσει σε συστηματική και απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Η σηπτική αρθρίτιδα της στερνοκλειδικής άρθρωσης πιο συχνά συνδέεται με λοίμωξη HIV, αλκοολισμό, χρήση ναρκωτικών ουσιών και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Τέλος, η οστεονέκρωση (ασθένεια του Friedrich της στερνοκλειδικής άρθρωσης) είναι μια σπάνια αιτία πόνου. Πρόκειται για μια πάθηση που δε σχετίζεται με κάκωση ή τραυματισμό και είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη με αποχή από τις δραστηριότητες και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΩΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΖΕΤΑΙ Η ΣΤΕΡΝΟΚΛΕΙΔΙΚΗ ΑΡΘΡΩΣΗ;

Η αστάθεια της στερνοκλειδικής μπορεί να προκύψει χωρίς ουσιαστική αιτία και έχει συνήθως πρόσθια κατεύθυνση (στην ουσία προκαλεί ένα υπεξάρθρημα της κλείδας). Ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί έναν χαρακτηριστικό ήχο όταν προσπαθεί να σηκώσει το χέρι πάνω από το κεφάλι. Αυτή η κατάσταση συνήθως δεν είναι επώδυνη και εμφανίζεται σε έφηβους ασθενείς που παρουσιάζουν γενικευμένη χαλαρότητα των αρθρώσεών τους. Το υπεξάρθρημα συνήθως ανατάσσεται με την επιστροφή του άκρου σε ουδέτερη θέση. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων δε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση και ο ασθενής απλά βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Μια σοβαρή κάκωση μπορεί να προκαλέσει ρήξη των συνδέσμων της άρθρωσης και εξάρθημα της κλείδας.

Συνήθως ευθύνεται μια άμεση πλήξη ή πτώση στον ώμο, που οδηγεί σε εξάρθρημα της κλείδας με κατεύθυνση προς τα πίσω όπου υπάρχουν σημαντικές ανατομικές δομές. Ως αποτέλεσμα, ένα οπίσθιο εξάρθρημα μπορεί να προκαλέσει στον ασθενή βήχα ή δυσκολία στην αναπνοή ή ακόμα και αίσθημα πνιγμού αν συμπιέζεται η τραχεία. Τέλος, μπορεί να μειωθεί η παροχή αίματος στο άκρο της ίδιας πλευράς αν υποστούν πίεση τα αγγεία πίσω από την στερνοκλειδική άρθρωση.

Το πρόσθιο εξάρθρημα αποτελεί τον πιο κοινό τύπο εξαρθρήματος της στερνοκλειδικής άρθρωσης και προκύπτει από έναν έμμεσο τραυματισμό. Το έσω τμήμα της κλείδας προεξέχει και είναι ορατό πάνω από το στέρνο.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Για τις τραυματικές κακώσεις που οδηγούν σε πρόσθιο εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα της στερνοκλειδικής αρκεί η συντηρητική αντιμετώπιση με παγοθεραπεία, αναλγητικά και ανάπαυση. Όταν πρόκειται για υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα, επιχειρείται η ανάταξη με κατεύθυνση των ώμων προς τα πίσω. Ειδικότερα, μπορεί να εφαρμοστεί μια οκτωειδής περίδεση έως και 6 εβδομάδες για την άνεση και ανακούφιση του ασθενούς.

Όπως προαναφέρθηκε, όταν η στερνοκλειδική εξαρθρώνεται η συντηρητική αντιμετώπιση αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή, αλλά μπορεί να μη καταφέρει να εξαλείψει την αστάθεια ή την εμφανή παραμόρφωση στον θώρακα. Η προτιμότερη μέθοδος είναι η κλειστή ανάταξη και συνεπάγεται τη χορήγηση ηρεμιστικών και κατάλληλων χειρισμών.

Ορισμένες φορές, ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί στο χειρουργείο, και να επιχειρηθεί ανάταξη υπό γενική αναισθησία (αφορά κυρίως τα οπίσθια εξαρθρήματα).

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με ένα μαξιλάρι ανάμεσα στις ωμοπλάτες και εφαρμόζεται μια δύναμη με φορά προς τα πίσω στο προεξέχον έσω τριτημόριο της κλείδας. Αυτή η κίνηση συνήθως φτάνει για να ανατάξει το εξάρθρημα. Μετά την ανάταξη, γίνεται χρήση οκτωειδούς περίδεσης για 6 εβδομάδες. Παρόλο που μπορεί να πραγματοποιηθεί μια επικουρική τομή, συνήθως αποφεύγεται λόγω των σημαντικών ανατομικών δομών της περιοχής. Συνήθως, οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν καμια μορφή αναπηρίας ή ανικανότητας σε σχέση με την υπολειμματική προεξοχή της κλείδας ή αστάθειας. Κατά συνέπεια, η χειρουργική επέμβαση επιδιώκεται σπάνια αφού η συντηρητική αντιμετώπιση εξασφαλίζει επαρκώς το φυσιολογικό εύρος κίνησης της άρθρωσης και του άκρου γενικότερα.

Τα οπίσθια εξαρθρήματα είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν καθώς η εξαρθρωμένη κλείδα βρίσκεται πολύ κοντά σε σημαντικές ανατομικές δομές και τραυματισμός τους είναι δυνητικά επικίνδυνος για τη ζωή. Η ανάταξη πραγματοποιείται στο χειρουργείο υπό γενική αναισθησία με διαθέσιμους καρδιοχειρουργούς ή θωρακοχειρουργούς για το κάθε ενδεχόμενο. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και χρησιμοποιείται ένα μαξιλάρι ανάμεσα στις ωμοπλάτες. Το άκρο εκτείνεται εκτός της κλίνης και με έναν συνδυασμό έλξης και έκτασης το εξάρθρημα ανατάσσεται.

Μερικές φορές χρησιμοποιείται μια λαβίδα στην άκρη της κλείδας για να βοηθήσει τον χειρισμό. Αν αποτύχει η κλειστή ανάταξη, τότε επιχειρείται η χειρουργική επέμβαση. (Ο θωρακοχειρουργός είναι πάντα διαθέσιμος, όπως προαναφέρθηκε). Με μια μεγαλύτερη τομή, αποκαλύπτεται η άρθρωση και ακολουθεί η ανάταξη. Αν η άρθρωση δεν είναι σταθερή, τότε ακολουθεί η ανακατασκευή των στερνοκλειδικών συνδέσμων.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΡΝΟΚΛΕΙΔΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ

Η χειρουργική αποκατάσταση της σταθερότητας της στερνοκλειδικής και η ανακατασκευή των συνδέσμων της άρθρωσης πολλές φορές απαιτείται για περιπτώσεις υπεξαρθρήματος ή αστάθειας ή για περιπτώσεις χρόνιου πόνου. Συγκεκριμένα, πραγματοποιείται εκτομή ενός μέρους της έσω πλευράς της κλείδας και συρραφή ή ανακατακευή με χρήση μοσχεύματος των συνδεσμικών στοιχείων της στερνοκλειδικής άρθρωσης. Το μόσχευμα μπορεί να προέρχεται από τον ίδιο τον ασθενή (αυτομόσχευμα) ή από πτώμα (αλλομόσχευμα).

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής χρησιμοποιεί μια οκτωειδή περίδεση για 6 εβδομάδες. Η ελευθερία στην κίνηση του αγκώνα, του καρπού και της χειρός διατηρούνται για τις απλές καθημερινές δραστηριότητες, ενώ η ενδυνάμωση ξεκινάει μετά τις 9-12 εβδομάδες.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Το εξάρθρημα στερνοκλειδικής αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 3% του συνόλου των τραυματισμών των αρθρώσεων γενικότερα, και δεδομένης της σπανιότητας της κάκωσης υπάρχουν ελάχιστες μεγάλες μελέτες επί του θέματος.

Σύμφωνα με μια μελέτη του 2011 από τους Grohl et al, από τους 21 ασθενείς με εξάρθρημα της στερνοκλειδικής, μόνο 8 θεραπεύτηκαν επιτυχώς με κλειστή ανάταξη, ενώ οι υπόλοιποι 13 υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης 18 από τους 21 ασθενείς παρουσίασαν καλά και εξαιρετικά αποτελέσματα όσον αφορά στον πόνο, δύναμη και κίνηση. Μερικοί από αυτούς ανέφεραν μετρίου βαθμού πόνο και δυσκολία σε ορισμένες δραστηριότητες, αλλά συνολικά ήταν ευχαριστημένοι.

Σε άλλη μελέτη από τους Guanin et al το 2013, εξετάστηκαν 6 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για πρόσθιο εξάρθρημα στερνοκλειδικής άρθρωσης. Όλοι οι ασθενείς μετεγχειρητικά παρουσίασαν σταθερότητα και πλήρες εύρος κίνησης στα 4 χρόνια, με μόνο έναν ασθενή που ανέπτυξε αρθρίτιδα και υποβλήθηκε σε δεύτερη χειρουργική επέμβαση.

Σε άλλη μελέτη εξετάστηκαν τα αποτελέσματα των προσθίων και οπισθίων εξαρθρημάτων της στερνοκλειδικής σε 251 ασθενείς. Το 80% των ασθενών παρουσίασε καλά/άριστα αποτελέσματα είτε με κλειστή ή με ανοιχτή και χειρουργική μέθοδο. Ωστόσο, οι περιπτώσεις προσθίων εξαρθρημάτων έδειξαν να πηγαίνουν καλύτερα χωρίς χειρουργική επέμβαση, ένω τα αποτελέσματα των οπισθίων εξαρθρημάτων δεν επηρεάστηκαν από την μέθοδο ανάταξης.