ΕΝΟΤΗΤΕΣ
Ρήξη τένοντα υπερακάνθιου – Παθήσεις στροφικού πετάλου – Σύνδρομο πρόσκρουσης – Τενοντίτιδα υπερακάνθιου
Ο Φυσιολογικός Ώμος
Ο ώμος είναι ένα σύμπλεγμα αρθρώσεων που περιλαμβάνει:
- Την γληνοβραχιόνιο άρθρωση (την κεφαλή με την ωμογλήνη)
- Την θωρακο-ωμοπλατιαία άρθρωση (την ωμοπλάτη που κινείται σε σχέση με τον θώρακα)
- Την ακρωμιοκλειδική άρθρωση (το εξωτερικό άκρο της κλείδας που συνδέεται με στο ακρώμιο της ωμοπλάτης)
- Την στερνοκλειδική άρθρωση (το εσωτερικό άκρο της κλείδας που αρθρώνεται στο στέρνο)
Παθήσεις του μυοτενοντίου (στροφικού) πετάλου – Rotator cuff
Γενικά
Το στροφικό πέταλο του ώμου αποτελείται από 4 μύες που προσφύονται στην ωμοπλάτη και το βραχιόνιο οστό και σχηματίζουν ένα πέταλο γύρω από την κεφαλή και την ωμογλήνη. Οι μύες αυτοί βοηθούν την κεφαλή να κινείται μέσα στην ωμογλήνη και ακόμα συμπιέζουν και σταθεροποιούν την κεφαλή μέσα στην ωμογλήνη δρώντας ως υπομόχλιο κατά τις στροφικές κινήσεις του βραχιονίου οστού.
Οι 4 μύες του στροφικού πετάλου είναι ο υπερακάνθιος (supraspinatus), ο υποπλάτιος (subscapularis), ο υπακάνθιος (infraspinatus), και ο έλασσον στρογγύλος (teres minor).
Οι μύες του στροφικού πετάλου συμπιέζουν την κεφαλή μέσα στην ωμογλήνη κατά την διάρκεια ενεργητικής κίνησης του ώμου.
Το στροφικό πέταλο συμμετέχει σε διάφορες μορφές κίνησης περιλαμβανομένης της ανύψωσης του άνω άκρου, της έσω στροφής (κίνηση του άνω άκρο προς την έσω πλευρά του σώματος, επιτρέποντας έτσι να βάζετε το χέρι σας πίσω από την πλάτη σας), και έξω στροφής (κίνηση του άνω άκρου προς την έξω πλευρά του σώματος επιτρέποντας έτσι να βάζετε το χέρι σας πίσω από το κεφάλι σας).
Τι είναι το σύνδρομο πρόσκρουσης
Σύνδρομο πρόσκρουσης του ώμου είναι η μηχανική συμπίεση του στροφικού πετάλου (τένοντα υπερακανθίου κυρίως και υπακάνθιου) του ώμου πάνω στην άκρη του ακρωμίου. Αυτή η κατάσταση μπορεί να οδηγήσει στην ρήξη του στροφικού πετάλου. Ο όρος συμπίεση βέβαια είναι υπεραπλουστευμένος. Όταν το άνω άκρο ανυψώνεται σε επανειλημμένες δραστηριότητες, όπως για παράδειγμα η κολύμβηση, το τένις ή ακόμα και στη δουλειά, μπορεί να υπάρξει ερεθισμός του υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου, τον οποία θα χαρακτηρίζαμε ως ένα λιπαντικό υμένα που παρεμβάλλεται μεταξύ του στροφικού πετάλου και του ακρωμίου. Εάν το στρώμα αυτό του υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου φλεγμαίνει και γίνει οιδηματώδες εξαιτίας του τραυματισμού, τότε μπορεί να πιεστεί μεταξύ του στροφικού πετάλου και του ακρωμίου. Κάποιες φορές μπορεί να σχηματιστεί ένα οστεόφυτο, το οποίο συμβάλλει στην επίταση του συνδρόμου πρόσκρουσης.
Σε κάποιους ασθενείς ένα μεγάλο οστεόφυτο μπορεί να είναι σημαντικό μέρος του συνδρόμου πρόσκρουσης, αν και αυτό είναι σχετικά σπάνιο. Εφόσον συμβεί όμως αυτό, τότε το οστεόφυτο αυτό αφαιρείται κατά τη διενέργεια αρθροσκόπησης ( ακρωμιοπλαστική ) με τη χρήση ενός εξειδικευμένου εργαλείου. Η απομάκρυνση του οστεόφυτου αυτού, με την ταυτόχρονη απομάκρυνση του φλεγμαίνοντος θυλάκου, αυξάνει το διάστημα για να γίνονται ανεμπόδιστα οι κινήσεις του στροφικού πετάλου. Το τμήμα του υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου που αφαιρέσαμε χειρουργικά αντικαθίσταται από νέο θύλακο.
Τι είναι η ρήξη του στροφικού πετάλου (κυρίως τένοντα υπερακανθίου) και πως συμβαίνει
Το στροφικό πέταλο μπορεί να τραυματιστεί από επαναλαμβανόμενες κινήσεις πάνω από το επίπεδο της κεφαλής, ένα ξαφνικό τραυματισμό ή έναν συνδυασμό και των δύο. Κατά τη διάρκεια της ζωής μας το χέρι μας τοποθετείται επανειλημμένα πάνω από το επίπεδο της κεφαλής με αποτέλεσμα να υπάρχει πιθανότητα για το στροφικό πέταλο να ερεθιστεί από την συμπίεση πάνω στο ακρώμιο. Το στροφικό πέταλο καταφύεται στο χείλος του βραχιονίου οστού γύρω από την κεφαλή του βραχιονίου.
Εάν έχετε πόνο αλλά όχι μεγάλη αδυναμία, τότε είναι πιθανό ο τένοντας να είναι ερεθισμένος και όχι κομμένος ( τενοντίτιδα). Ο υμένας πάνω από το στροφικό πέταλο λέγεται ορογόνος θύλακος και μπορεί να φλεγμαίνει επίσης. Αυτό λέγεται ορογονοθυλακίτιδα. Ο συνδυασμός της ορογονοθυλακίτιδας και του ερεθισμού του τένοντα λέγεται σύνδρομο προστριβής. Όταν σχίζεται ο τένοντας συνυπάρχει συνήθως πόνος και αδυναμία. Ένα άλλο κοινό σύμπτωμα είναι ο νυχτερινός πόνος που παρεμβαίνει κατά τη διάρκεια του ύπνου και επιτείνεται όταν κοιμόμαστε πάνω στον πάσχων ώμο. Ο πιο κοινός τένοντας που σχίζεται είναι ο υπερακάνθιος, που βρίσκεται στην κορυφή της κεφαλής και της ωμογλήνης.
Στο παρακάτω σχήμα η ρήξη του υπερακανθίου τένοντα είναι τριγωνική σε σχήμα, αλλά μπορεί επίσης να ποικίλει σε σχήμα και μέγεθος.
Η αρθροσκοπική εμφάνιση τις ρήξεις του στροφικού πετάλου (του υπερακανθίου τένοντα), φαίνεται στο παρακάτω σχήμα.
Η απεικόνιση στη μαγνητική τομογραφία της ρήξης (κόκκινο βέλος) του υπερακανθίου τένοντα (κίτρινη διακεκομμένη γραμμή) φαίνεται πιο κάτω.
Θεραπεία του συνδρόμου προστριβής και των ρήξεων του στροφικού πετάλου του ώμου
Το στροφικό πέταλο του ώμου μπορεί να τραυματιστεί από επαναληπτικές κινήσεις του άνω άκρου πάνω από το επίπεδο της κεφαλής, από ένα ξαφνικό τραυματισμό ή συνδυασμό και των 2 παραπάνω παραγόντων. Η αρχική θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική και με αυτόν τον τρόπο τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν με τον χρόνο και με τα κατάλληλο πρόγραμμα αποθεραπείας.
Φυσικοθεραπεία: Ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας από έναν εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή είναι δυνατό να βελτιώσει τη φυσική δύναμη σας και να μειώσει τον πόνο.
Αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Ο γιατρός σας μπορεί να σας συνταγογραφήσει φαρμακευτική αγωγή για να περιοριστεί η φλεγμονή.
Ενέσεις κορτιζόνης: Σε κάποιες περιπτώσεις έχει ένδειξη η έκχυση κορτιζόνης. Αυτή συνήθως θα σας δώσει πολύ καλά αποτελέσματα αναφορικά με τον πόνο. Τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν καλύτερο ύπνο χωρίς πόνο τη νύχτα και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του προγράμματος φυσικοθεραπείας. Ακόμα και στην περίπτωση που η ένεση δώσει μόνο προσωρινή ανακούφιση από τον πόνο, το γεγονός αυτό θα βοηθήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης.
Χειρουργική αποκατάσταση: Στις περισσότερες περιπτώσεις η χειρουργική αποκατάσταση γίνεται αρθροσκοπικά, δίνοντας έτσι την ευκαιρία στον ασθενή να επιστρέψει σπίτι του την ίδια κιόλας μέρα.
Η αρθροσκοπική αποκατάσταση της ρήξεως του στροφικού πετάλου του ώμου είναι μια συνηθισμένη διαδικασία αλλά απαιτεί εξειδικευμένη κατάρτιση όχι μόνο για το στάδιο της αποκατάστασης του τένοντα αλλά και για την σωστή κρίση του τρόπου που θα επιδιορθώσουμε την ρήξη.
Οι τένοντες που υπόκεινται σε ρήξη δεν είναι ποτέ φυσιολογικοί, άρα και το μέγεθος της φθοράς του τένοντα μπορεί να ποικίλει. Μερικές φορές συμβαίνει ρήξη σε τένοντες οι οποίοι έχουν λεπτή υφή και όχι καλή ποιότητα. Η ποιότητα του τένοντα είναι μεγάλης σημασίας για την περίοδο της αποκατάστασής του και την επιτυχή έκβαση της χειρουργικής επέμβασης. Οι χρόνιες ρήξεις έχουν κατά κύριο λόγο χειρότερη πρόγνωση και το γεγονός αυτό επιδεινώνεται εάν υπάρχει ιστορικό καπνίσματος. Η καλή ποιότητα του τένοντα χαρακτηρίζεται από παχύ και πυκνό τένοντα με ελαστικότητα.
Όταν ο μυς του υπερακανθίου ή υπακανθίου έχει υποστεί μεγάλη ατροφία και δεν ράβεται τότε η λειτουργικότητα του ώμου αποκαθίσταται με μία άλλη επέμβαση που λέγεται ανάστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου.
Αποθεραπεία μετά την επέμβαση: Μετά την επέμβαση ο τένοντας προστατεύεται με ένα μαξιλάρι, το οποίο δρα σαν νάρθηκας για 4-6 εβδομάδες. Ένα πρόγραμμα αποκατάστασης πρέπει να γίνει μετά την 6η εβδομάδα κάτω από την εποπτεία ενός εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή. Επιστροφή σε δραστηριότητες (αθλητικές ή μη) μπορεί να γίνει μέσα σε 4 μήνες ή και λίγο περισσότερο από την ημέρα του χειρουργείου. Εάν δεν γίνει αποκατάσταση του τένοντα στο χειρουργείο αλλά γίνει αφαίρεση μόνο του φλεγμαίνοντος υπακρωμιακού ορογόνου θυλάκου και του οστεόφυτου, τότε η επιστροφή στην καθημερινή δραστηριότητα και τις αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να γίνει μέσα σε κάποιες εβδομάδες.
Συχνές ερωτήσεις
Ερώτηση: Θα επουλωθεί ο τένοντάς μου εάν δεν κάνω χειρουργική επέμβαση?
Απάντηση: Οι τένοντες που έχουν υποστεί ρήξη δεν είναι φυσιολογικοί και συνήθως έχουν ήδη υποστεί κάποιου βαθμού εκφύλιση. Έτσι είναι πιο αδύνατοι σε σχέση με τους φυσιολογικούς τένοντες. Αυτό μπορεί να είναι αποτέλεσμα ηλικίας, χρήσης καθώς και άλλων παραγόντων. Οι τένοντες που έχουν υποστεί ρήξη δεν επουλώνονται από μόνοι τους.
Ερώτηση: Θα έχω πόνο εάν δεν κάνω χειρουργική επέμβαση?
Απάντηση: Ο πόνος μπορεί να υποχωρήσει αλλά ο τένοντας δεν θα επουλωθεί. Οι μελέτες έχουν δείξει ότι σε άτομα που χρησιμοποιούν τα χέρια τους για δουλειά ή για αθλητικές δραστηριότητες η χειρουργική αποκατάσταση του τένοντα συμβάλλει σε μεγαλύτερη υποχώρηση του πόνου και περισσότερη δύναμη σε σχέση με τη μη χειρουργική αποκατάσταση.
Ερώτηση: Θα γίνω χειρότερα εάν δεν κάνω χειρουργική επέμβαση?
Απάντηση: Αν και πολλά άτομα δεν παρατηρούν κάποια ανικανότητα ή πόνο σε μια χρόνια ρήξη του στροφικού πετάλου του ώμου, η ρήξη του τένοντα μπορεί να μεγαλώνει με τη πάροδο του χρόνου. Μερικοί ασθενείς μπορεί ακόμα να γίνουν πιο συμπτωματικοί. Ο κίνδυνος είναι ότι εάν η ρήξη γίνει μεγαλύτερη, μπορεί να είναι πιο δύσκολο να επιδιορθωθεί στο μέλλον. Επιπρόσθετα, οι μύες που απαρτίζουν το στροφικό πέταλο, το οποίο προσφύεται με τον τένοντα, μπορεί να γίνουν πιο ατροφικοί (να συρρικνωθούν και να γίνουν μικρότεροι). Οι μύες επίσης εκφυλίζονται και γίνονται πιο λιπώδεις και με ουλές σε σχέση με τους πραγματικούς μύες. Εάν αυτό συμβεί, τότε οι μύες του στροφικού πετάλου θα έχουν μικρότερη δυνατότητα να συσπαστούν σαν υγιείς μύες. Η αποκατάσταση του τένοντα μπορεί να μην επανέλθει στην προηγούμενη κατάσταση ή να αποκατασταθεί σε δύναμη όπως πριν, στην περίπτωση που οι μύες έχουν ατροφήσει και έχουν υποστεί λιπώδη διήθηση και ουλοποίηση. Το χρονικό διάστημα που απαιτείται για να γίνει αυτό είναι άγνωστο, αλλά μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι μπορεί να γίνει σε ένα διάστημα 3-6 μηνών μετά την ρήξη εφόσον η αιτία που προκάλεσε τη ρήξη είναι ένα τραυματικό γεγονός.
Ερώτηση: Τι μπορώ να κάνω πριν χειρουργηθώ για να υποβοηθήσω την αποκατάσταση μετά το χειρουργείο?
Απάντηση: Είναι γνωστό ότι το κάπνισμα συνδέεται με την ανάπτυξη ρήξεων του στροφικού πετάλου και σαν αποτέλεσμα τέτοιες ρήξεις τείνουν να γίνονται μεγαλύτερες σε άτομα τα οποία καπνίζουν. Επιπρόσθετα έχει βρεθεί ότι το κάπνισμα αλληλεπιδρά με την επούλωση του τένοντα σε μελέτες σε ζώα. Έτσι, εάν καπνίζετε θα είναι καλύτερα να σταματήσετε το κάπνισμα όσο το δυνατό γρηγορότερα πριν οδηγηθείτε στο χειρουργείο και ακόμα δεν θα πρέπει να καπνίζετε καθ’ όλη τη διάρκεια της αποθεραπείας. Η χρήση των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων επίσης αλληλεπιδρά με την επούλωση του τένοντα, γι’ αυτό τέτοια φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται πριν και μετά τη χειρουργική θεραπεία.
Ερώτηση: Πόσο γρήγορα θα αναρρώσω μετά το χειρουργείο και πόσο σύντομα μπορώ να κάνω αθλητισμό ή να σηκώσω βάρη?
Απάντηση: Οι μικρές ρήξεις του τένοντα συνήθως ακινητοποιούνται σε ένα νάρθηκα (μαξιλάρι) για μια περίοδο 4 εβδομάδων μετεγχειρητικά, ενώ οι μεγαλύτερες ρήξεις αντιμετωπίζονται με 6 εβδομάδες αρχική ακινητοποίηση. Η επούλωση του τένοντα γίνεται έτσι ικανοποιητική για να ανυψώνεται το χέρι σε καθημερινή βάση, αλλά όχι ακόμα για τη συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες. Η ενδυνάμωση επιτρέπεται συνήθως σε ένα διάστημα 3 μηνών μετά το χειρουργείο και η πλήρης επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες γίνεται εφικτή σε 4 μήνες μετά το χειρουργείο. Η άρση βαρών και τα μαχητικά αθλήματα που περιλαμβάνουν σωματική επαφή των αθλητών θα πρέπει να αποφεύγονται για ένα χρονικό διάστημα τουλάχιστο 6 μηνών μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Ερώτηση: Πότε μπορώ να κάνω μπάνιο μετά το χειρουργείο?
Απάντηση: Αυτό συνήθως επιτρέπεται 3 μέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, καθώς οι σχετικά μικρές τομές που γίνονται κατά την αρθροσκόπηση επουλώνονται στο διάστημα αυτό. Εάν έχει γίνει μεγαλύτερη τομή κατά το χειρουργείο, τότε ο χειρουργός σας θα σας συμβουλέψει να μην βρέξετε το τραύμα για ένα χρονικό διάστημα. Έτσι, θα πρέπει να αποφύγετε την επαφή της πάσχουσας περιοχής με το ντους.
Ερώτηση: Πόσο καλός θα είναι ο ώμος μου μετά από το χειρουργείο?
Απάντηση: Όλοι οι ασθενείς διαφέρουν στην ποιότητα του ιστού του τένοντα που επιδιορθώνεται καθώς και στο μέγεθος του τένοντα που έχει υποστεί ρήξη. Οι περισσότεροι ασθενείς σημειώνουν αξιοσημείωτη βελτίωση στον πόνο και στη συνολική λειτουργία. Πάνω από το 90% των ασθενών νιώθουν ότι έχουν ευεργετηθεί από το χειρουργείο όταν ερωτώνται γι αυτό 1 χρόνο μετά την επέμβαση. Ο βαθμός στον οποίο επανέρχονται η δύναμη και η αντοχή εξαρτάται κυρίως από την ποιότητα του τένοντα και από την ολοκλήρωση της διαδικασίας της επούλωσης. Επιπρόσθετα, η χρονιότητα του προβλήματος επηρεάζει αρνητικά την απόλυτη ικανότητα των μυών του στροφικού πετάλου να δημιουργήσουν έναν δυνατό ώμο.
Ερώτηση: Ποιος είναι ο κίνδυνος να γίνω χειρότερα μετά από το χειρουργείο?
Απάντηση: Ο κίνδυνος επιπλοκής μετά από μια αρθροσκοπική αποκατάσταση του στροφικού πετάλου του ώμου είναι πολύ μικρός. Είναι εξαιρετικά σπάνιο να υπάρξει αλλεργική αντίδραση στα φάρμακα της αναισθησίας. Οι χειρουργικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν επιμόλυνση (<1%), και ακαμψία του ώμου (<1%). Η ακαμψία του ώμου καλείται «παγωμένος ώμος» και μπορεί στην πραγματικότητα να συμβεί σε οποιοδήποτε χειρουργείο του ώμου. Η αιτιολογία του μετεγχειρητικού «παγωμένου ώμου» είναι συνήθως η υπεραντίδραση του σώματος στο ερέθισμα του χειρουργείου και η δημιουργία φλεγμονής και έπειτα ουλής. Το πρόβλημα αυτό συνήθως επιλύεται με ένα θεραπευτικό πρόγραμμα, αλλά η συνολική περίοδος αποθεραπείας είναι μεγαλύτερη από ότι θα ήταν αν δεν υπήρχε το πρόβλημα.
Σε σπάνιες περιπτώσεις κάποιος ασθενής μπορεί να έχει περισσότερο πόνο ή λιγότερη λειτουργικότητα ή και τα 2 μετά το χειρουργείο, παρότι δεν υπάρχει καθαρή ένδειξη ποια ακριβώς μπορεί να είναι η αιτία. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε λεπτές αλλαγές στη μηχανική λειτουργία του ώμου μετά το χειρουργείο. Αυτή η πιθανότητα είναι πολύ κάτω του 1% κατά την γνώμη μας και την εμπειρία μας.
Ερώτηση: Μπορεί να χρειαστεί να κάνετε ένα χειρουργείο ώμου ανοικτά ή μπορούν να γίνουν όλα τα χειρουργεία του ώμου αρθροσκοπικά?
Απάντηση: Οι περισσότερες ρήξεις του στροφικού πετάλου είναι δυνατό να γίνουν αρθροσκοπικά. Οι ενδείξεις για ανοιχτό χειρουργείο σχετίζονται συνήθως με την ανάγκη που υπάρχει να θεραπεύσουμε και άλλους παράγοντες, οι οποίοι μπορεί να έχουν προκληθεί από ένα προηγούμενο χειρουργείο. Τέτοιοι παράγοντες μπορεί να είναι ο τραυματισμός του δελτοειδούς μυός, κάταγμα του ακρωμίου ή χρόνια εξαρθρήματα του ώμου.
