Νευροπάθεια του υπερπλάτιου νεύρου

 

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ;

Η νευροπάθεια του υπερπλάτιου νεύρου αποτελεί μια πάθηση που οφείλεται στον ερεθισμό του υπερπλάτιου νεύρου στην περιοχή της ωμοπλάτης που μπορεί να οδηγήσει σε πόνο και αδυναμία. Πρόκειται για μια σχετικά σπάνια περιφερική νευροπάθεια η οποία υποδιαγιγνώσκεται μέχρι ώτου εξαιρεθούν οι πιο κοινές αιτίες του πόνου στον ώμο, όπως η ρήξεις του στροφικού πετάλου, η κάκωση ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, ή ακόμη και η δισκοπάθεια της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Συχνά, οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για όλες αυτές τις προαναφερθείσες παθήσεις, αλλά συνεχίζουν να έχουν πόνο που οφείλεται σε αυτή την σπάνιου τύπου παγίδευση του υπερπλάτιου νεύρου.

Οι ασθενείς συνήθως αισθάνονται έναν βύθιο (βαθύ) και διάχυτο πόνο στην κορυφή και το πίσω μέρος του ώμου.

Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν μόνο αδυναμία, χωρίς πόνο, όπως οι παίκτες του βόλεϋ που τραυματίζουν το νεύρο από τη συνεχή τάση λόγω των εναέριων κινήσεων τους κατά τη διάρκεια του αγώνα.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ – ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟ ΝΕΥΡΟ;

Τα νεύρα αφενός παρέχουν αίσθηση στην άρθρωση και τη γύρω περιοχή, και αφετέρου επιτρέπουν την σύσπαση των μυών φέρνοντας ηλεκτρικά ερεθίσματα από τον νωτιαίο μυελό. Ενώ στο παρελθόν θεωρείτο ότι το υπερπλάτιο νεύρο (Suprascapular nerve) ήταν υπεύθυνο μόνο για τη σύσπαση των μυών (κινητικό νεύρο) είναι πλέον γνωστό ότι παρέχει επίσης την αισθητικότητα στην περιοχή της άρθρωσης του ώμου καθώς και την αίσθηση του πόνου.

Το υπερπλάτιο νεύρο προέρχεται από τον νωτιαίο μυελό και πιο συγκεκριμένα από τις ρίζες Α4, Α5 και Α6 του βραχιονίου πλέγματος που συνενώνονται για να σχηματίσουν το εν λόγω νεύρο. Στη συνέχεια κατευθύνεται προς την ανατομική περιοχή του τραχηλικής χώρας (λαιμός), κάτω από την κλείδα και μέσω μιας εντομής στο άνω μέρος της ωμοπλάτης. Μετά, συνεχίζει κάτω από τους μύες του στροφικού πετάλου στους οποίους καταλήγουν μικρά παρακλάδια του νεύρου. Τα ερεθίσματα του υπερπλάτιου νεύρου επιτρέπουν στους μύες του στροφικού πετάλου να συσπώνται και έτσι να επιτρέπεται η κίνηση του ώμου.

Το υπερπλάτιο νεύρο (SSN), κατά την διελευσή του, περνά μέσα από ένα στενό άνοιγμα στην ωμοπλάτη που ονομάζεται ωμοπλατιαία εντομή ή βοθρίο (suprascapular notch). Αυτό το «άνοιγμα» είναι συνήθως αρκετά ευρύ για την διέλευση του νεύρου, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι στενό λόγω ανατομικής παραλλαγής ή γιατί οι σύνδεσμοι στην κορυφή της εντομής παρουσιάζονται υπερτροφικοί. Και στις δύο αυτές περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν τον ερεθισμό και την παγίδευση του νεύρου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΗΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ;

Ο πόνος και η αδυναμία των μυών μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών διαφορετικών μηχανισμών. Καταρχάς, το νεύρο μπορεί να συμπιεστεί από τη παρουσία μιας τοπικής μάζας, καθώς διασχίζει την ωμοπλατιαία εντομή (βοθρίο) ή γύρω από την περιοχή της ωμοπλατιαίας άκανθας. Η πιο συνηθισμένη αιτία είναι η δημιουργία κύστης ως αποτέλεσμα προεκβολής του αρθρικού θυλάκου μετά από κάκωση του επιχείλιου χόνδρου.

Το νεύρο μπορεί επίσης να ερεθιστεί από υπερβολική τάση. Αυτό μπορεί να συμβεί στην περίπτωση της πτερυγοειδούς ωμοπλάτης, μιας παθολογικής κατάστασης που οφείλεται σε ατροφία των μυών που ελέγχουν την ωμοπλάτη (κυρίως ο πρόσθιος οδοντωτός μυς) έως και σε τραυματισμό του νεύρου που κάνει τους μύες της ωμοπλάτης να λειτουργούν (μακρό θωρακικό νεύρο).

Τέλος, το νεύρο μπορεί επίσης να υποστεί υπερβολική τάση στην περίπτωση μαζικής ρήξης του στροφικού πετάλου. Καθώς o τένοντας διαρηγνύεται, απομακρύνεται από την κατάφυσή του και συμπαρασύρει το νεύρο, το οποίο είναι συνδεμένο με το μυ.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΗ ΕΙΝΑΙ Η ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ;

Η νευροπάθεια του υπερπλάτιου νεύρου θεωρείται μια σπάνια πάθηση. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι η αναισθητοποίηση (νάρκωση) του νεύρου με ένεση μπορεί να ανακουφίσει από τον πόνο του ώμου επιβεβαιώνοντας, με αυτό τον τρόπο, ότι το υπερπλάτιο νεύρο ελέγχει την αίσθηση του πόνου στον ώμο.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι αυτή η νευροπάθεια παρουσιάστηκε στο 4% των ασθενών που αξιολογήθηκαν με αναφερόμενο πόνο στον ώμο μέσα στην περίοδο ενός έτους. Περίπου οι μισοί από αυτούς είχαν συνοδό μαζική ρήξη του στροφικού πετάλου.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ;

Οι ασθενείς με νευροπάθεια υπερπλάτιου νεύρου αναφέρουν συνήθως πόνο ψηλά στον ώμο και πολλές φορές συνοδεύεται από ατροφία των μυών του στροφικού πετάλου η οποία περιλαμβάνει αδυναμία απαγωγής και έξω στροφής. Μπορεί επίσης να παρουσιαστεί ατροφία του υπερακανθίου μυός στο πίσω μέρος του ώμου, συνοδευόμενη από αξιοσημείωτη αδυναμία, σημάδι της χρόνιας δυσλειτουργίας του νεύρου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΠΟΙΕΣ ΑΛΛΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ;

Το ηλεκτρομυογράφημα (EMG / NCV) μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμο για μελέτη της λειτουργίας του νεύρου. Πρόκειται για μια εξέταση που πραγματοποιείται και για άλλες περιφερικές νευροπάθειες όπως το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.

Ωστόσο, η εξέταση αυτή είναι θετική μόνο όταν η δυσλειτουργία του νεύρου γίνεται κλινικά εμφανής.

Γι’αυτό το λόγο, σε ορισμένους ασθενείς ενώ το νεύρο μπορεί να είναι ερεθισμένο, η εξέταση αποβαίνει αρνητική, ιδίως αν δεν υπάρχει σημαντική βλάβη στο νεύρο. Στην πραγματικότητα, μόνο στο 71-90% των περιπτώσεων ανιχνεύεται ηλεκτρομυογραφικά η δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου. Άρα, ένα αρνητικό ηλεκτρομυογράφημα (EMG) δεν αποκλείει τη δυσλειτουργία του υπερπλάτιου νεύρου.

Η ένεση υπό ακτινολογικό έλεγχο (ή υπερηχογράφημα) στην περιοχή του νεύρου και ειδικότερα στην ωμοπλατιαία εντομή (ή βοθρίο) μπορεί να επιβεβαιώσει τον ερεθισμό του νεύρου, εάν δηλαδή μειώνει σημαντικά τον πόνο, έστω και προσωρινά. Πρόκειται για μια πολύ ευαίσθητη εξέταση που μπορεί να επιβεβαιώσει τον ερεθισμό του νεύρου.

Κάποιες μελέτες αναφέρουν ότι το 90% των ασθενών που παρουσίασαν ύφεση των συμπτωμάτων με αυτή την ένεση είχε μια καλή έκβαση με χειρουργική απελευθέρωση του νεύρου.

Η Μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμη όχι μόνο για να αποκλείσει τη συνοδό ρήξη του στροφικού πετάλου, αλλά για να ελέγξει την παρουσία τυχόν κύστης που μπορεί να πιέζει το νεύρο (Εικόνα). Επιπλέον, σε μερικούς ασθενείς μπορεί να υπάρχει εικόνα ατροφίας ή λιπώδους εκφύλισης του μυ ως συνέπεια της μακροχρόνιας συμπίεσης του νεύρου.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ – ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ; ΤΙ ΘΑ ΣΥΜΒΕΙ ΑΝ ΔΕΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΤΕΙ; ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ;

Σε περιπτώσεις αδυναμίας με απουσία αισθήματος πόνου, όπως π.χ. στην περίπτωση ενός παίκτη βόλεϋ μετά από τραυματισμό από υπερέκταση του άκρου πάνω από το κεφάλι, συστήνεται συντηρητική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει διατάσεις και φαρμακευτική αγωγή με αντιφλεγμονώδη.

Σε περίπτωση πόνου και αδυναμίας με μια Μαγνητική τομογραφία που απεικονίζει μια κύστη που συμπιέζει το υπερπλάτιο νεύρο, τότε, συνιστάται η χειρουργική εκτομή της κύστης και η αποσυμπίεση του νεύρου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όπου υπάρχει συμπίεση του νεύρου και αδυναμία, εάν το νεύρο δεν αποσυμπιεστεί εγκαίρως, η βλάβη γίνεται μόνιμη με αποτέλεσμα την ατροφία των μυών.

Σε ορισμένους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στον ώμο χωρίς να ανακουφιστούν από τον πόνο, η έγχυση τοπικού αναισθητικού με κορτικοστεροειδή υπό ακτινολογικό έλεγχο μπορεί να ανακουφίσει προσωρινά τον ασθενή. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ πιθανό η αποσυμπίεση του νεύρου να δώσει λύση στον χρόνιο πόνο του ασθενούς.

Στους ασθενείς με μαζική ρήξη του τενόντιου στροφικού πετάλου που αναφέρουν πόνο στην κορυφή του ώμου και αδυναμία, εάν η ένεση υπό ακτινολογικό έλεγχο ανακουφίζει από τον πόνο, τότε συστήνεται η απελευθέρωση του νεύρου μαζί με την αποκατάσταση της ρήξης του στροφικού πετάλου. Σε μερικούς από αυτούς, η ρήξη μπορεί να είναι μη επισκευάσιμη, αλλά η αποσυμπίεση του νεύρου μπορεί να ανακούφισει σε μεγάλο βαθμό τον ασθενή από τον πόνο.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Παραδοσιακά, το νεύρο αποσυμπιεζόταν στην ωμοπλατιαία εντομή κάνοντας μια μεγάλη τομή στην περιοχή του ώμου. Στη συνέχεια, μετά την αφαίρεση ακολουθούσε η επιδιόρθωση του τραπεζοειδή μυ (Εικόνα).

Σήμερα, μια ευρέως γνωστή προσπέλαση κάνει χρήση μίας κάθετης τομή επί της ωμοπλατιαίας εντομής. Η τομή εκτείνεται από την πρόσθια πλευρά του ώμου, κοντά στην κλείδα, εώς την οπίσθια πλευρά, στο ακρώμιο. Ο τραπεζοειδής μυς (ο μυς που επιτρέπει την ανύψωση του ώμου) ανασπάται από το οστό της ωμοπλάτης. Ο υπερακάνθιος μυς του στροφικού πετάλου διαχωρίζεται από το νεύρο ενώ ο άνω εγκάρσιος σύνδεσμος της ωμοπλάτης διατέμνεται, προσέχοντας τόσο το υπερπλάτιο νεύρο όσο και τις εγγύς αρτηρίες.

Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση μετά το χειρουργείο όσον αφορά στον πόνο και στην αποκατάσταση της δύναμής τους. Μελέτες έχουν δείξει ότι η βελτίωση του υπακάνθιου μυ (έξω στροφή) είναι λιγότερο προβλέψιμη και μόνο το ήμισυ περίπου των ασθενών παρουσιάζει βελτίωση. Αν και το μέγεθος των μυών μπορεί να ανακτηθεί μετεγχειρητικά, σε ορισμένους ασθενείς, η λιπώδης διήθηση δεν αναμένεται να υποστρέψει.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

Η Αρθροσκοπική μέθοδος επιτρέπει στον χειρουργό να εντοπίσει το νεύρο και να το απελευθερώσει από τον σύνδεσμο που προκαλεί τη συμπίεση μέσω πολύ μικρων τομών.

Μέσα από αυτές τις μικρές τομές εισάγονται τα ειδικά αρθροσκοπικά εργαλεία, έτσι ώστε το υπερπλάτιο νεύρο, η αρτηρία και ο εγκάρσιος σύνδεσμος της ωμοπλάτης να είναι ορατά. Το νεύρο μπορεί να φανεί καθαρά με το αρθροσκόπιο.