ΑΝΑΤΟΜΙΑ – ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΚΛΕΙΔΑ;

Η κλείδα αποτελεί το οστό του ώμου που συνδέει τον κορμό με το άνω άκρο. Είναι ένα μακρύ οστό με κυματοειδή μορφή σε σχήμα “S” και βρίσκεται ακριβώς κάτω από το δέρμα (υποδόριο). Το μεσαίο τμήμα της κλείδας προστατεύει σημαντικές δομές, όπως το βραχιόνιο πλέγμα και την μασχαλιαία αρτηρία. Επίσης, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην απαγωγή και την προσαγωγή του άνω άκρου. Προς τα έξω αρθρώνεται με την ωμοπλάτη και προς τα έσω με το στέρνο και την πρώτη πλευρά. Πολλές φορές, λόγω θέσης και μορφής υπόκειται σε τραυματισμούς.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΩΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΖΕΤΑΙ Η ΚΛΕΙΔΑ;

Τα κατάγματα της κλείδας προκαλούνται συχνά από άμεση πλήξη (απ’ευθείας χτύπημα) στον ώμο. Αυτό μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια μιας απλής πτώσης πάνω στον ώμο ή μετά από ένα τροχαίο ατύχημα. Επίσης, πολλές φορές τα κατάγματα της κλείδας μπορεί να προκληθούν μετά από πτώση με το χέρι σε έκταση.

Συνολικά, οι μηχανισμοί κάκωσης της κλείδας που αναφέρονται στην βιβλιογραφία περιλαμβάνουν την απλή πτώση, την πτώση από ύψος, τις διάφορες αθλητικές κακώσεις, τα τροχαία ατυχήματα και την άσκηση βίας. Οι τραυματισμοί που σχετίζονται με κατάγματα κλείδας μερικές φορές περιλαμβάνουν νευραγγειακές βλάβες (βραχιόνιο πλέγμα, μασχαλιαία αρτηρία), κατάγματα πλευρών, θλάση των πνευμόνων και άλλων σκελετικών τραυματισμών (ακρωμιοκλειδική και στερνοκλειδική διάσταση ή διαχωρισμό).

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ – ΤΥΠΟΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΚΛΕΙΔΑΣ

Τα κατάγματα της κλείδας μπορεί να είναι ανοιχτά ή κλειστά, απλά ή σύνθετα με πολλαπλά τεμάχια, παρεκτοπισμένα ή όχι. Η εντόπιση του κατάγματος μπορεί επίσης να είναι σημαντική. Τοπογραφικά ταξινομούνται ως κατάγματα του έξω τριτημορίου (15%) του μέσου (80%) και του έσω τριμημορίου (5%).

Ειδικότερα, τα κατάγματα του έξω τριτημορίου της κλείδας κατατάσσονται, με τη σειρά τους, ως εξής:

  • Τύπος Ι: Μεταξύ των κορακοκλειδικών συνδέσμων (κωνοειδούς-τραπεζοειδούς). Ελάχιστη παρεκτόπιση
  • Τύπος ΙΙ: Κάταγμα επί τα εντός του συνδέσμου. Παρεκτοπισμένο
  • Τύπος ΙΙΙ: Οι σύνδεσμοι ακέραιοι. Κάταγμα στο επίπεδο της ακρωμιοκορακοειδούς άρθρωσης.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ – ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΚΛΕΙΔΑΣ;

Συνήθως το κάταγμα κλείδας συνοδεύεται από έντονο πόνο και εκχύμωση ή μωλωπισμό. Ο ασθενής, ανάλογα με τον τύπο του κατάγματος, παρουσιάζει εμφανή παραμόρφωση ή ασυμμετρία του ώμου, εξαιτίας της παρεκτόπισης των κατεαγότων τεμαχίων. Επιπλέον, ο ώμος μπορεί να φαίνεται συγκριτικά βραχύτερος, ή εμφανώς διογκωμένος λόγω του οιδήματος από την αιμορραγία (αιμάτωμα). Το οίδημα απορροφάται με τον καιρό και οι μώλωπες εξαφανίζονται σε λίγες εβδομάδες. Συνήθως, ο ασθενής αναφέρει έντονο πόνο κατά την προσπάθεια κίνησης του άκρου με συνοδούς κριγμούς, λόγω της τριβής των κατεαγότων άκρων.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ – ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ;

Τα κατάγματα κλείδας αντιπροσωπεύουν το 2,6% όλων των καταγμάτων ενώ η συχνότητα εμφάνισης είναι 64 ανά 100.000 κατάγματα ετησίως. Πρόσφατες μελέτες είναι σε θέση να προσφέρουν έγκυρες θεραπευτικές επιλογές για τον πιο κοινό τύπο κατάγματος κλείδας, του μέσου τριτημορίου.

Εν συντομία τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δείχνουν ότι, όταν ένα κάταγμα παρουσιάζει μεγάλο βαθμό παρεκτόπισης συνίσταται χειρουργική επέμβαση εσωτερικής οστεοσύνθεσης (ORIF). Με αυτόν τον τρόπο οι ασθενείς παρουσιάζουν καλύτερα αποτελέσματα ως προς την λειτουργικότητα και παράλληλα ένα χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών, όπως της ψευδάρθρωσης (nonunion) και της πώρωσης σε πλημμελή θέση (malunion).

Τα κατάγματα της κλείδας μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά ή με χειρουργική επέμβαση ανάλογα τον τύπο του κατάγματος και την περίπτωση. Κατάγματα που δεν παρουσιάζουν μεγάλη παρεκτόπιση ή συντριβή αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Τα κατάγματα που είναι αρκετά παρεκτοπισμένα, τα ανοιχτά κατάγματα με διάτρηση και βλάβη στο δέρμα, ή που έχουν πολλά κομμάτια (συντριπτικά) μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Επίσης, τα κατάγματα στο περιφερικό άκρο της κλείδας μπορεί να επηρεάσουν την ακρωμιοκλειδική άρθρωση και να χρειαστούν, με τη σειρά τους, χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική επέμβαση είναι απολύτως ενδεδειγμένη αν το κάταγμα είναι ανοικτό (διάτρηση του δέρματος), αν το δέρμα παρουσιάζει βλάβη, η αν κινδυνεύει από την τάση του οστού. Σχετικές ενδείξεις περιλαμβάνουν έναν ασθενή με πολλαπλά τραύματα, επιληπτικές διαταραχές, ή βαριές κακώσεις στον ώμο (floating shoulder).

Βάσει της πιο πρόσφατης βιβλιογραφίας, οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι: η πλήρης παρεκτόπιση (στο 100%) των κατεαγότων άκρων, τα 2 εκατοστά βράχυνσης της κλείδας (επικάλυψη των καταγμάτων) ή η συντριπτικότητα του κατάγματος.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΚΛΕΙΔΑΣ – ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ ΟΤΑΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ;

Τα κατάγματα του μέσου τριτημορίου της κλείδας μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά ή χειρουργικά. Στην περίπτωση ανοιχτού κατάγματος (διάτρηση του δέρματος από το οστό) η θεραπευτική επιλογή είναι αυτή της χειρουργικής αντιμετώπισης. Στην περίπτωση κλειστών καταγμάτων, η μέθοδος θεραπείας συναποφασίζεται με τον ασθενή. Όταν τα κατάγματα της κλείδας είναι ελάχιστα παρεκτοπισμένα, παρακολουθούνται στενά με επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες και σε αυτή την περίπτωση συνίσταται μη χειρουργική θεραπεία. Αν όμως το κάταγμα παρουσιάζει συντριβή ή μεγάλο βαθμό παρεκτόπισης, τότε η απόφαση για το χειρουργείο συναποφασιστεί με τον ασθενή, καθώς η θεραπεία είναι ακόμα αμφιλεγόμενη με πρόσφατες μελέτες που παρουσιάζουν καλύτερα αποτελέσματα μετά από χειρουργική αντιμετώπιση.

Μια πρόσφατη μελέτη εξέτασε τα αποτελέσματα των ασθενών και τα ποσοστά επιπλοκών μετά από συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση (οστεοσύνθεση) των παρεκτοπισμένων καταγμάτων της διάφυσης της κλείδας. Τα συμπεράσματα της μελέτης έδειξαν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση οδηγεί σε βελτιωμένη λειτουργία του άνω άκρου και χαμηλότερα ποσοστά ψευδάρθρωσης και πώρωσης σε πλημμελή θέση, μετά τον πρώτο μετεγχειρητικό χρόνο. Ωστόσο, αναφέρθηκαν μετεγχειρητικές επιπλοκές που περιέλαβαν ερεθισμό του δέρματος λόγω του υλικού οστεοσύνθεσης, λοίμωξη του τραύματος, και αστοχία των υλικών οστεοσύνθεσης.

Στην περίπτωση της χειρουργικής αντιμετώπισης ενός κατάγματος του μέσου τριτημορίου της κλείδας μπορεί να γίνει χρήση ανατομικής πλάκας με κοχλίες (βίδες) ή ενός ενδομυελικού ήλου, αν και δεν υπάρχουν ακόμα σαφείς ενδείξεις για το ποιό υλικό είναι το καλύτερο.

Σε πρόσφατη μελέτη 40 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση μετά από κάταγμα διάφυσης κλείδας μελετήθηκαν τα αποτελέσματα της χρήσης ενδομυελικού ήλου και πλάκας/βιδών, και τα οποία δεν έδειξαν καμία διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων.

 

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΛΙΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ – ΤΑ ΥΛΙΚΑ ΠΑΡΑΜΕΝΟΥΝ ΣΤΟ ΣΩΜΑ Ή ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΦΑΙΡΕΘΟΥΝ;

Στην περίπτωση χρήσης ενδομυελικού ήλου, το υλικό πρέπει πάντα να αφαιρείται αφού το κάταγμα πωρωθεί («κολλήσει»). Ο ήλος (ουσιαστικά πρόκειται για μια ράβδο) χρησιμοποιείται προσωρινά για να συγκρατεί τη σωστή ευθυγράμμιση του κατάγματος μέχρι την πώρωση. Στην περίπτωση της ειδικής πλάκας, το υλικό μερικές φορές χρειάζεται να αφαιρεθεί, ιδίως αν η προεξοχή της πλάκας ερεθίζει τοπικά τον ασθενή και δεν γίνεται άλλο ανεκτή.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ

Μερικές από τις πιο συχνές επιπλοκές της συντηρητικής θεραπείας είναι ο πόνος (διαχειρήσιμος συνήθως με αντφλεγμονώδη), δυσκολία άρσης βάρους πάνω από 5 κιλά, πόνος κατά τη διάρκεια του ύπνου από την πάσχουσα πλευρά, εμφανής παραμόρφωση και τοπική ευαισθησία. Ο Hill et al. αναφέρθηκε στις επιπλοκές που σχετίζονται με μη χειρουργική θεραπεία.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στις επιπλοκές συνήθως περιλαμβάνονται η μετεγχειρητική λοίμωξη, η αστοχία του υλικού οστεοσύνθεσης, απόρριψη υλικού, και νέο κάταγμα μετά την αφαίρεση του υλικού οστεοσύνθεσης.

Οι Zlowodzki et al. ανέφεραν ότι το ποσοστό της ψευδάρθρωσης (μη πώρωσης) των παρεκτοπισμένων καταγμάτων που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά ήταν 15% ενώ σε αυτά που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με οστεοσύνθεση με πλάκες/βίδες ήταν 2,2%. Τέλος, σε αυτά που χρησιμοποίηθηκε ενδομυελικός ήλος, η ψευδάρθρωση έφτασε το ποσοστό του 2%.

Οι Bostman et al. ανέφεραν τις επιπλοκές της ανατομικής πλάκας σε παρεκτοπισμένα κατάγματα της διάφυσης της κλείδας. Αυτή η μελέτη συμπεριέλαβε 103 ασθενείς με παρεκτοπισμένα κατάγματα του μέσου τριτημορίου που αντιμετωπίστηκαν με πλάκα/βίδες. Το 23% παρουσίασε μία ή περισσότερες από τις παρακάτω επιπλοκές: εν τω βάθει λοίμωξη, θραύση της πλάκας, ψευδάρθρωση, ή κάταγμα μετά την αφαίρεση της πλάκας. Το ποσοστό λοίμωξης ήταν 7,8%.

 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ – ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ;

Ο σκοπός της επέμβασης είναι η ανάταξη των τεμαχίων του κατάγματος και η συγκράτησή τους, έτσι ώστε οι οστεοβλάστες να δημιουργήσουν νέο οστό το οποίο θα προαγάγει την πώρωση του κατάγματος. Έτσι, η συγκράτηση με ανατομική πλάκα και βίδες ή με ενδομυελικό ήλο ενεργεί ως προσωρινή εσωτερική σταθεροποίηση, ενώ το οστό πωρώνεται (“κολλάει”). Σε γενικές γραμμές, χρειάζονται περίπου 4 εβδομάδες για να πωρωθεί, και να επιτραπούν οι ενεργητικές κινήσεις του βραχίονα. Ο χειρουργός σε συνεργασία με έναν φυσιοθεραπευτή θα συστήσει τις κατάλληλες ασκήσεις για την αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ώμου και του άνω άκρου γενικότερα.

Μετά από 4 εβδομάδες (ή και περισσότερο εάν ο χειρουργός κρίνει ότι αυτό είναι απαραίτητο) ο φάκελος ανάρτησης θα αφαιρεθεί και θα επιτραπεί η χρήση του άκρου για τις καθημερινές δραστηριότητες όπως το πλύσιμο, ντύσιμο και την οδήγηση.

Ο ακτινολογικός έλεγχος θα πρέπει να γίνεται τακτικά, κατά τη διάρκεια των εβδομάδων αυτών μετά την επέμβαση, γιατί θα επιτρέψει στον χειρουργό να κρίνει την πώρωση του κατάγματος και να αποφασίσει πότε μπορεί να ξεκινήσει η ενδυνάμωση του άκρου (συνήθως περίπου 3 μήνες μετά την επέμβαση).

 

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΕΞΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ Ή ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΚΛΕΙΔΑΣ

Τα κατάγματα του έξω τριτημορίου της κλείδας αντιπροσωπεύουν το 15% όλων των καταγμάτων της κλείδας. Ο Neer ταξινόμησε αυτά τα κατάγματα ανάλογα με τη σχέση του κατάγματος με την ακρωμιοκλειδική άρθρωση και τους κορακοκλειδικούς συνδέσμους. Τα κατάγματα Τύπου Ι χαρακτηρίζονται από ελάχιστη παρεκτόπιση. Τα Τύπου II χαρακτηρίζονται από παρεκτόπιση του κατάγματος αφού εντοπίζονται κεντρικότερα των κορακοκλειδικών συνδέσμων, ενώ τα κατάγματα Τύπου ΙΙΙ εμπλέκουν την ακρωμιοκλειδική άρθρωση και θεωρούνται ενδαρθρικά κατάγματα.

Οι θεραπευτικές επιλογές για τα κατάγματα του έξω τριτημορίου της κλείδας εξαρτώνται από τον τύπο του κατάγματος.

Τα κατάγματα τύπου Ι θεωρούνται σταθερά επειδή ο κορακοκλειδικός σύνδεσμος παραμένει ανέπαφος και εμποδίζει την παρεκτόπιση των οστικών τεμαχίων. Γι’ αυτό, συνήθως χρησιμοποιείται ένας φάκελος ανάρτησης για να υποστηρίξει τις πρώτες ημέρες το χέρι. Μετά τις πρώτες ημέρες μπορεί να αφαιρεθεί, ανάλογα με τον βαθμό του πόνου, και η δραστηριότητα σταδιακά αυξάνεται, ενώ η ενδυνάμωση ξεκινάει μόλις ο πόνος υποχωρήσει.

Τα κατάγματα τύπου II είναι πιο περίπλοκα και μπορούν να υποδιαιρεθούν περαιτέρω σ’αυτά που εντοπίζονται κεντρικότερα των κορακοκλειδικών συνδέσμων και εκείνων που εντοπίζονται περιφερικότερα των κορακοκλειδικών συνδέσμων. Πρόκειται για ασταθή κατάγματα που παρουσιάζουν ένα υψηλό ποσοστό ψευδάρθρωσης (30%).

Με δεδομένο αυτό το υψηλό ποσοστό ψευδάρθρωσης, οι περισσότεροι χειρουργοί συστήνουν χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων. Σήμερα, χρησιμοποιούνται αρκετές διαφορετικές τεχνικές και υλικά οστεοσύνθεσης όπως σύρματα, ενδομυελικοί ήλοι, πλάκες/βίδες, ειδικά ράμματα καθώς και ειδικές κορακοκλειδικές βίδες.

 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: Τις πρώτες ημέρες ο ασθενής κάνει χρήση του φακέλου ανάρτησης για την ανακούφιση από τον πόνο. Μετά τις 10-14 ημέρες γίνεται αξιολόγηση του τραύματος και ξεκινάει ένα πρόγραμμα παθητικών κινήσεων. Στις 6 εβδομάδες, και μετά από ακτινολογικό έλεγχο, ξεκινάει η σταδιακή ενδυνάμωση. Στους 3 μήνες, μετά από νέο ακτινολογικό έλεγχο, ο ασθενής ανακτά πλήρη κινητικότητα.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ: Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι το υψηλό ποσοστό ψευδάρθρωσης (30%). Εάν η ψευδάρθρωση είναι ασυμπτωματική, οι ασθενείς παρουσιάζουν μόνο μια μικρή απώλεια λειτουργίας. Εάν ωστόσο είναι συμπτωματική, τότε θα πρέπει να συσταθεί χειρουργική επέμβαση. Τα κατάγματα Tύπου III που αντιμετωπίζονται συντηρητικά έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν μετατραυματική αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης. Η συντηρητική θεραπεία για αυτό το είδος του κατάγματος περιλαμβάνει έναν φάκελο ανάρτησης που χρησιμοποιείται για την υποστήριξη του βραχίονα, ενώ μετά τις πρώτες ημέρες αρχίζει η σταδιακή κινητοποίηση του άκρου με εκκρεμοειδείς ασκήσεις. Ο φάκελος ανάρτησης μπορεί να αφαιρεθεί όσο μειώνεται ο πόνος ενώ η δραστηριότητα αυξάνεται σταδιακά.