Οι τένοντες στο ανθρώπινο σώμα αποτελούνται από ισχυρό ινώδη ιστό και συνδέουν τα οστά με τους μύες. Ο επιγονατιδικός τένοντας μεταφέρει τις δυνάμεις από τον τετρακέφαλο μυ στην πρόσθια επιφάνεια της κνήμης ώστε να μπορεί να εκτείνεται το γόνατο.

Οι μερικές ρήξεις στον τένοντα δυσχεραίνουν τη βάδιση και τη συμμετοχή σε καθημερινές δραστηριότητες. Η πλήρης ρήξη στον επιγονατιδικό τένοντα είναι ένας σοβαρός τραυματισμός που συνήθως απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση και επακόλουθη φυσικοθεραπεία για να επανακτηθεί η λειτουργία του γόνατος.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Ο επιγονατιδικός τένοντας συνδέει τον κάτω πόλο της επιγονατίδας με το άνω τμήμα της κνήμης και είναι στην ουσία ένας σύνδεσμος που συνδέει δύο διαφορετικά οστά, το μηριαίο με την κνήμη.

Η επιγονατίδα συνδέεται με τον τετρακέφαλο μυ μέσω του τένοντα του τετρακεφάλου. Συνεργαζόμενοι μεταξύ τους ο επιγονατιδικός τένοντας, ο τένοντας του τετρακεφάλου με τον ίδιο τον τετρακέφαλο μυ εκτείνουν το γόνατο.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Οι ρήξεις του επιγονατιδικού τένοντα μπορεί να είναι πλήρεις ή μερικές.

Μερικές ρήξεις: Πολλές ρήξεις δεν εκτείνονται σε όλο το μήκος των τενόντων. Για παράδειγμα, όταν ένα σχοινί διατείνεται κατά το μήκος του, κάποιες από τις ίνες του διατείνονται υπερβολικά αλλά το σύνολό τους είναι ακόμα ακέραιο, με την έννοια ότι δεν έχει ραγεί (σπάσει).

Πλήρεις ρήξεις: Μία πλήρης ρήξη «κόβει» τον τένοντα σε δύο κομμάτια. Όταν ο επιγονατιδικός τένοντας έχει υποστεί πλήρη ρήξη, τότε αυτός αποκολλάται πλήρως από την επιγονατίδα. Χωρίς την ακεραιότητα του τένοντα η έκταση του γόνατος είναι αδύνατη. Ορισμένες φορές, στις ρήξεις μπορεί να αποσπασθεί ένα κομμάτι οστού μαζί με τον τένοντα. Όταν όμως η ρήξη είναι το αποτέλεσμα μιας παθολογικής κατάστασης όπως π.χ. στις τενοντίτιδες, τότε η ρήξη συμβαίνει στο μέσον του τένοντα.

ΑΙΤΟΛΟΓΙΑ

Τραυματισμός: Για να ραγεί ο επιγονατιδικός τένοτας απαιτείται μια πολύ ισχυρή δύναμη.

Πτώσεις: Η άμεση πλήξη στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, όπως συμβαίνει σε μια πτώση είναι συχνή αιτία ρήξεων. Σ’αυτή τη περίπτωση, η ρήξη μπορεί να συνοδεύεται από ανοιχτό τραύμα.

Άλματα: Ο επιγονατιδικός τένοντας τραυματίζεται συχνά όταν το γόνατο είναι λυγισμένο και ο άκρος πόδας στο έδαφος, όπως συμβαίνει για παράδειγμα κατά την προσγείωση από ένα άλμα ή κατά τη διάρκεια του άλματος.

Χρόνιες παθήσεις: Ένας αδύναμος επιγονατιδικός τένοντας είναι πιο πιθανό να υποστεί ρήξη. Αρκετές αιτίες μπορούν να οδηγήσουν σε εκφύλιση και αδυναμία του τένοντα.

Τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα: Η Φλεγμονή-οίδημα στον επιγονατιδικό τένοντα αδυνατίζει τον τένοντα και μπορεί να προκαλέσει ακόμα και μικρές ρήξεις. Η κατάσταση αυτή, η οποία ονομάζεται και γόνατο του άλτη, συμβαίνει συχνά σε δραστηριότητες που απαιτούν τρέξιμο ή άλματα. Οι εκχύσεις κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής δεν ενδείκνυνται, διότι μπορεί να οδηγήσουν σε περαιτέρω αδυναμία στον επιγονατιδικό τένοντα. Αυτές οι εκχύσεις αποφεύγονται στην περιοχή του τένοντα ή και γύρω από αυτόν.

Χρόνια νόσος: Η αδυναμία στον τένοντα μπορεί ακόμα και να προκληθεί από καταστάσεις που ελαττώνουν την αιματική ροή στον τένοντα. Αυτές είναι:

  • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
  • Υπερ-Λιποπρωτεϊναιμία
  • Ρευματοειδής αρθρίτιδα
  • Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Χρόνιες Λοιμώξεις
  • Μεταβολική Νόσος

Χρήση στεροειδών: Η χρήση κορτικοστεροειδών και αναβολικών στεροειδών για την αντιμετώπιση τενοτίτιδας έχει βρεθεί ότι οδηγεί σε αυξημένη μυϊκή και τενόντια αδυναμία.

Χειρουργική Αντιμετώπιση: Οι χειρουργικές επεμβάσεις στο σημείο αυτό ή γύρω από τον επιγονατιδικό τένοντα, όπως για παράδειγμα ολική αρθροπλαστική γόνατος ή αποκατάσταση προσθίου χιαστού συνδέσμου μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα ρήξης.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Όταν ο επιγονατιδικός τένοντας ραγεί υπάρχει συχνά μια αίσθηση «σχισίματος» ή ένα «κλίκ» που αντιλαμβάνεται ο ασθενής. Στις περισσότερες περιπτώσεις ακολουθεί πόνος και οίδημα και ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει έκταση του γόνατος.

Επιπρόσθετα συμπτώματα είναι:

  • Ένα ψηλαφητό κενό στο κάτω τμήμα της επιγονατίδας όπου έγινε ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα
  • Μωλωπισμός – Ερυθρότητα
  • Τοπική ευαισθησία
  • Η επιγονατίδα μπορεί να μετατοπίζεται προς τα άνω, επί του μηρού, διότι δεν συγκρατείται στη θέση της καθώς έλκεται από τον τένοντα του τετρακεφάλου
  • Δυσκολία στη βάδιση διότι το γόνατο παρουσιάζει αστάθεια ή την αίσθηση της χαλαρότητας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Ο θεράπων ιατρός θα συζητήσει με τον ασθενή την γενικότερη κατάσταση της υγείας του και τα συμπτώματά του. Στη συνέχεια θα λάβει ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό. Οι ερωτήσεις μπορεί να περιλαμβάνουν:

  • Αν ο ασθενής έχει υποστεί στο παρελθόν παρόμοιο ή άλλο τραυματισμό στο γόνατο?
  • Αν τον ταλαιπωρεί κάποια τενοντίτιδα στον επιγονατιδικό τένοντα?
  • Αν παρουσιάζει ιατρικά προβλήματα που μπορεί να προδιαθέτουν σε τραυματισμό του γόνατος ή του επιγονατιδικού τένοντα?
  • Αν έχει υποστεί στο παρελθόν χειρουργική επέμβαση στο γόνατο ή αποκατάσταση ρήξης προσθίου χιαστού τένοντα?

Μετά από την παραπάνω διαδικασία ο Ορθοπαιδικός θα εξετάσει λεπτομερώς το γόνατο. Για να εξακριβώσει την ακριβή αιτία της πάθησης, ο θεράπων ιατρός θα ελέγξει την έκταση της άρθρωσης. Αν και αυτό το κομμάτι της εξέτασης είναι επώδυνο, είναι πολύ σημαντικό για να διαπιστωθεί μια ρήξη στον επιγονατιδικό τένοντα.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, ο θεράπων ιατρός θα παραγγείλει μια σειρά από εξετάσεις, όπως για παράδειγμα απλές ακτινογραφίες ή μαγνητική τομογραφία.

Απλές ακτινογραφίες: Η επιγονατίδα μετακινείται εκτός θέσης όταν ο επιγονατιδικός τένοντας ρήγνυται. Το γεγονός αυτό γίνεται πολύ εμφανές στις πλάγιες ακτινογραφίες του γόνατος. Πλήρεις ρήξεις μπορούν να επιβεβαιωθούν και μόνο με αυτές τις λήψεις.

Μαγνητική τομογραφία (MRI): Μπορεί να απεικονίσει καλύτερα τους μαλακούς ιστούς, όπως τον επιγονατιδικό τένοντα. Η μαγνητική τομογραφία θα δείξει την έκταση και την μορφολογία της ρήξης. Πολλές φορές η μαγνητική τομογραφία απαιτείται για τον αποκλεισμό κάποιου παρόμοιου τραυματισμού με παραπλήσια συμπτωματολογία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ο Ορθοπαιδικός λαμβάνει υπόψιν αρκετά πράγματα πριν καταλήξει στην οριστική θεραπεία. Σε αυτά περιλαμβάνονται:

  • Ο τύπος και το μέγεθος της ρήξης
  • Το επίπεδο της δραστηριότητας του ασθενούς
  • Η ηλικία

Συντηρητική αντιμετώπιση: Πολύ μικρές και μερικού πάχους ρήξεις ανταποκρίνονται πολύ καλά στη συντηρητική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει συνήθως τη χρήση νάρθηκα και τη φυσικοθεραπεία.

Ακινητοποίηση: Ο θεράπων ιατρός μπορεί να συστήσει τη χρήση λειτουργικού νάρθηκα, γεγονός το οποίο θα κρατήσει το γόνατο σε έκταση για να επιτραπεί η επούλωση. Ο ασθενής θα χρειαστεί κατά πάσα πιθανότητα πατερίτσες για να αποφύγει τη φόρτιση του πάσχοντος σκέλους για 3-6 εβδομάδες.

Φυσιοθεραπεία: Όταν ο αρχικός πόνος και το οίδημα υποχωρήσουν, μπορεί να ξεκινήσει η φυσικοθεραπεία. Συγκεκριμένες ασκήσεις μπορούν να αποκαταστήσουν τη μυϊκή ισχύ και το εύρος κίνησης.

Κατά τη διάρκεια χρήσης νάρθηκα ο θεράπων ιατρός μπορεί να προτείνει ασκήσεις για την ενδυνάμωση του τετρακεφάλου μυός. Συχνά συνίστανται άρσεις του σκέλους με το γόνατο σε ευθεία γραμμή (έκταση). Με την πάροδο του χρόνου ο θεράπων ιατρός θα ξεκλειδώσει το λειτουργικό νάρθηκα για να επιτραπεί περισσότερο εύρος κίνησης. Κατά τη διάρκεια της επούλωσης θα δοθούν ασκήσεις προοδευτικής ενδυνάμωσης.

Χειρουργική αντιμετώπιση: Πολλοί ασθενείς χρειάζεται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση για την επανάκτηση της λειτουργικότητας του γόνατος. Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται στη συρραφή του τένοντα στην επιγονατίδα. Ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση πηγαίνουν καλύτερα όταν η χειρουργική επέμβαση γίνει το συντομότερο μετά τον τραυματισμό. Η γρήγορη αντιμετώπιση προλαβαίνει την ουλοποίηση και τη συρίκνωση του τένοντα.

Παραμονή στο νοσοκομείο: Αν και η συρραφή-αποκατάσταση του επιγονατιδικού τένοντα μπορεί να γίνει σαν εξωτερική επέμβαση μιας ημέρας, προτιμάται η παραμονή του ασθενούς στον νοσοκομείο για μία νύχτα. Αυτό εξαρτάται βέβαια από τον θεράποντα ιατρό. Το χειρουργείο γίνεται είτε με περιοχική αναισθησία (επισκληρίδιο) ή ακόμα και με γενική αναισθησία.

Επέμβαση: Για την επανακαθήλωση του τένοντα χρησιμοποιούνται ράμματα που τοποθετούνται στον τένοντα και οστικά ράμματα που γίνονται στο σημείο κατάφυσής του με τον χειρουργό να ρυθμίζει σωστά την τάση εφελκυσμού των ραμμάτων. Το γεγονός αυτό θα αποκαταστήσει την ρήξη στην προ του τραυματισμού κατάσταση.

Νεότερη τεχνική: Μια νέα εξέλιση στον τομέα της αποκατάστασης αυτού του είδους του τραυματισμού είναι η χρήση αγκυρών. Λόγω του ότι είναι μια εντελώς νέα τεχνική, δεν υπάρχουν ακόμα τόσο πολλά δεδομένα για την αποτελεσματικότητά της.

Για να συγκρατήσουν την επιγονατίδα στη θέση της και να αποτρέψουν την τάση θραύσης των υλικών, πολλοί χειρουργοί χρησιμοποιούν και άλλα υλικά για να ενισχύσουν τη συρραφή, όπως είναι τα σύρματα, τα οποία όμως απαιτείται να αφαιρεθούν σε μια δεύτερη επέμβαση στο μέλλον.

Στην περίπτωση που ο τένοντας έχει βραχυνθεί σημαντικά πρίν τη διενέργεια της επέμβασης, τότε η επανακαθήλωσή του μπορεί να γίνει δύσκολο εγχείρημα. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί τενόντιο μόσχευμα για την επιμήκυνση του τένοντα. Το τελευταίο μπορεί να είναι αυτομόσχευμα ή αλλομόσχευμα.

Επιπλοκές: Οι πιο συχνές επιπλοκές της αποκατάστασης του επιγονατιδικού τένοντα περιλαμβάνουν την αδυναμία και την απώλεια του εύρους κίνησης. Επαναρρήξεις μπορεί να συμβούν και ο καθηλωμένος τένοντας μπορεί να αποκαθηλωθεί. Επιπρόσθετα, η θέση της επιγονατίδας μπορεί να είναι διαφορετική μετά την επέμβαση. Όπως και με κάθε επέμβαση, άλλες επιπλοκές μπορεί να είναι η φλεγμονή, η διάσπαση του τραύματος, η θρόμβωση ή ακόμα και άλλα προβλήματα που αφορούν την αναισθησία.

Αποκατάσταση: Μετά την επέμβαση θα απαιτηθεί κάποιου είδους αναλγησία, συμπεριλαμβανομένου πάγου και αναλγητικών. Σε δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση θα γίνει αφαίρεση ραμμάτων από τον θεράποντα ιατρό.

Κατά πάσα πιθανότητα η αποκατάσταση-συρραφή θα προστατευτεί με έναν λειτουργικό νάρθηκα ή ένα μακρύ νάρθηκα-μπότα. Αρχικά ο ιατρός μπορεί να συστήσει μόνο ελάχιστη επαφή χωρίς φόρτιση με το έδαφος. Σε χρονικό διάστημα 2-4 εβδομάδων μπορεί να γίνει μερική (50%) φόρτιση, ενώ σε 4-6 εβδομάδες μπορεί να γίνει πλήρης φόρτιση.

Με το χρόνο ο Ορθοπαιδικός μπορεί να απελευθερώσει το λειτουργικό νάρθηκα, ώστε να επιτραπεί στον ασθενή μεγαλύτερη ελευθερία κινήσεων. Αργότερα θα προστεθούν ασκήσεις ενδυνάμωσης στο αρχικό πλάνο. Η πλήρης αποκατάσταση απαιτεί περίπου 6 μήνες, αν και κάποιοι ασθενείς ισχυρίζονται ότι χρειάστηκαν 12 μήνες για να φθάσουν στο επιθυμητό στόχο τους.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στα προ του τραυματισμού τους επίπεδα όσον αφορά στον τρόπο ζωής τους. Αρκετοί είναι αυτοί που αναφέρουν δυσκαμψία στο χειρουργηθέν γόνατο, ενώ οι περισσότεροι ανακτούν πλήρη κίνηση. Εάν πρόκειται για αθλητή ο χειρουργός μπορεί να εξετάσει το πάσχων γόνατο πρίν επιτρέψει την επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες. Ο στόχος είναι το πάσχον σκέλος να φθάσει στο 85-90% της λειτουργικότητας του υγιούς. Επιπρόσθετα με όλα τα ανωτέρω ο θεράπων ιατρός θα ασχοληθεί με την επανάκτηση της ισορροπίας, της αντοχής και θα ελέγξει αν υπάρχει εμμένον οίδημα.