ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ?

Η αρθροπλαστική εκτομής (resection arthroplasty) είναι μια επέμβαση κατά την οποία η βραχιόνια κεφαλή ή τα προσθετικά υλικά (εμφυτεύματα) αφαιρούνται μετά από επιπλοκές ή αποτυχία, που οφείλεται συνήθως σε λοίμωξη. Πρόκειται για μια «λύση ανάγκης» που συστήνεται μόνο όταν δεν υπάρχουν άλλες θεραπευτικές επιλογές.

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ – ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΓΙΑΤΙ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ Η ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ;

Η αρθροπλαστική εκτομής θεωρείται μια επέμβαση διάσωσης του άκρου, μετά από πολλαπλές και αποτυχημένες χειρουργικές επεμβάσεις, με αντίκτυπο στην συμπτωματολογία του ασθενούς (πόνος και δυσκαμψία). Συχνά, σχετίζεται με λοίμωξη μετά από χειρουργική επέμβαση που στη συνέχεια αντιμετωπίστηκε –ανεπιτυχώς- με επέμβαση αναθεώρησης.

Χρόνια λοίμωξη. Για να αντιμετωπιστεί η λοίμωξη που δεν έχει ανταποκριθεί σε άλλες θεραπείες ή χειρουργικές επεμβάσεις, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν όλα τα υλικά (πρόθεση ή υλικά οστεοσύνθεσης) χωρίς να επανατοποθετηθεί άλλο εμφύτευμα στον ώμο. Η μετεγχειρητική λοίμωξη στην ολική αρθροπλαστική ώμου (TSA) παρουσιάζει συχνότητα μεταξύ 0-3,9%, ενώ η ανάστροφη ολική αρθροπλαστική του ώμου (RTSA) παρουσιάζει ποσοστό λοίμωξης 1-10%.
Η αποτυχία αρθροπλαστικής του ώμου, που μπορεί να οφείλεται σε χαλάρωση των εμφυτευμάτων ή σε αστοχία υλικού. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, η αναθεώρηση (δηλάδη αντικατάσταση της πρόθεσης) αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη επιλογή, αλλά εάν η ποιότητα των οστών ή των μαλακών ιστών δεν το επιτρέπουν, η αρθροπλαστική εκτομής είναι η επόμενη χειρουργική επιλογή ως λύση ανάγκης.
Κάταγμα με αδυναμία αποκατάστασης λόγω κακής ποιότητας των οστών.
Σοβαρή αρθρίτιδα φλεγμονώδους αιτιολογίας, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, που δημιουργεί μεγάλα οστικά ελλείμματα, σε βαθμό που το οστό δεν επαρκεί για την αποκατάσταση ή την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.
Σοβαρός τραυματισμός νεύρου σε συνδυασμό με μία από τις παραπάνω καταστάσεις.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΩΜΟΥ

Αυτή η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική αρθροπλαστική ώμου η οποία μολύνθηκε, και χρειάστηκε να γίνει αφαίρεση των υλικών και να τοποθετηθεί μια πρόθεση ακρυλικού τσιμέντου εμποτισμένη με αντιβιοτικό (PROSTALAC). Επίσης, χορηγήθηκαν ενδοφλέβια αντιβιοτικά για κάποιες εβδομάδες αλλά η λοίμωξη δεν εξαλείφθηκε. Λόγω των παραπάνω, και του σοβαρού πόνου, υποβλήθηκε σε εκτομή αρθροπλαστικής.


Αυτός ο ασθενής υπέστη κάταγμα που πωρώθηκε σε πλημμελή θέση (malunion) με μια μεταλλική βίδα στο βραχιόνιο οστό, καθώς και αρθριτικές αλλοιώσεις (Σχήμα Α). Υποβλήθηκε σε ημιαρθροπλαστική (αντικατάσταση μόνο του βραχιονίου) για να ανακουφιστεί από τον πόνο και την αρθρίτιδα (Σχήμα Β). Στη συνέχεια παρουσιάστηκε η λοίμωξη η οποία αντιμετωπίστηκε αρχικά με αφαίρεση του υλικού και τοποθέτηση του συστήματος PROSTALAC.


Ο πόνος επέμεινε, ενώ ήταν αδύνατον να αντιμετωπιστεί πλήρως η λοίμωξη, με αποτέλεσμα να υποβληθεί σε εκτομή αρθροπλαστικής. Η ακτινογραφία του ασθενούς δείχνει το διαφορετικό ύψος της οστεοτομίας συγκριτικά με τον προηγούμενο ασθενή.


Έξι μήνες μετά την επέμβαση, ανακουφίστηκε από τον πόνο, αισθάνεται τον ώμο του στο 70% του φυσιολογικού και είναι ευχαριστημένος με τα αποτελέσματα της επέμβασης. Επίσης είναι σε θέση να σηκώσει το χέρι του κοντά στις 90°.

 

ΠΩΣ ΟΛΟΚΛΗΡΩΝΕΤΑΙ Η ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ

Από τη στιγμή που θεωρηθεί ότι η εκτομή αρθροπλαστικής είναι η καλύτερη λύση για την αντιμετώπιση του πόνου, την θεραπεία της λοίμωξης ή του κατάγματος που δεν αντιμετωπίζεται αλλιώς, αφαιρείται η κεφαλή του βραχιονίου ή η πρόθεση (στυλεός και τεχνητή ωμογλήνη). Μετά την εκτομή ή την αφαίρεση των υλικών δεν ακολουθεί η επανατοποθέτηση εμφυτεύματων. Ο ενδιάμεσος χώρος μεταξύ βραχιονίου και γλήνης αφήνεται κενός μέχρι να συμπληρωθεί από ουλώδη ιστό. Ο σχηματισμός του ουλώδους ιστού, είναι σημαντικός για την επίτευξη ενός καλού λειτουργικού αποτέλεσματος. Το ύψος της οστεοτομίας του βραχιονίου (η ποσότητα του οστού που αφαιρέθηκε) εξαρτάται από το ιστορικό του ασθενούς και το είδος της εκτομής από τις προηγούμενες επεμβάσεις αρθροπλαστικής.

 

ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΡΟΣΦΑΤΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ

Braman JP, Sprague M, Bishop J, Lo IK, Lee EW, Flatow EL. The outcome of resection shoulder arthroplasty for recalcitrant shoulder infections. J Shoulder Elbow Surg. 2006 Sep-Oct;15(5):549-53

Αυτή η μελέτη εξέτασε τα αποτελέσματα της αρθροπλαστικής εκτομής για λοιμώξεις του ώμου που παρουσίασαν αντοχή στα φαρμακευτικά πρωτόκολλα. Σε επτά ασθενείς, η μέση κάμψη ήταν 28° (εύρος 0°- 80°) και η μέση έξω στροφή ήταν 8° (εύρος 20° έως 40°). Σε αυτή τη μελέτη, όλοι οι ασθενείς ανέφεραν ότι μπορούσαν να φθάσουν με το χειρουργημένο χέρι το στόμα τους, το άλλο χέρι και την πίσω τσέπη. Όλοι εκτός από έναν ασθενή ήταν ικανοποιημένοι με τα αποτελέσματά τους.

Συμπερασματικά, αυτή η αρθροπλαστική εκτομής είναι μια επέμβαση διάσωσης μέλους, όταν η τοποθέτηση της πρόθεσης δεν είναι εφικτή.

Debeer P, Plasschaert H, Stuyck J. Resection arthroplasty of the infected shoulder: a salvage procedure for the elderly patient. Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):126-30.

Αυτή η μελέτη σε επτά ηλικιωμένους ασθενείς, συμπεραίνει ότι η αρθροπλαστική εκτομής είναι μια αποτελεσματική λύση για τις λοιμώξεις μετά από ολική αρθροπλαστική ώμου. Τα αποτελέσματα ήταν εξαιρετικά όσον αφορά στην αντιμετώπιση της μόλυνσης αλλά τα λειτουργικά αποτελέσματα ήταν μέτρια.

Rispoli DM, Sperling JW, Athwal GS, Schleck CD, Cofield RH. Pain relief and functional results after resection arthroplasty of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2007 Sep;89(9):1184-7.

Αυτή η μελέτη αναφέρει ότι η μείωση του πόνου επιτυγχάνεται στα 2/3 των ασθενών. Η ανακούφιση από τον πόνο δεν εγγυάται, αλλά ο ώμος είναι συνήθως ανώδυνος σε ηρεμία, αλλά με πολλούς λειτουργικούς περιορισμούς.

Muh SJ, Streit JJ, Lenarz CJ, McCrum C, Wanner JP, Shishani Y, Moraga C, Nowinski RJ, Edwards TB, Warner JJ, Walch G, Gobezie R. Resection arthroplasty for failed shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Feb;22(2):247-52v

Μια μελέτη σε 26 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική εκτομής μετά από αποτυχημένη αρθροπλαστική ώμου (6 περιπτώσεις ολικής αρθροπλαστικής ώμου, 7 περιπτώσεις ημιαρθροπλαστικής και 13 περιπτώσεις ανάστροφης αρθροπλαστικής ώμου).

Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι όλοι οι ασθενείς είχαν σημαντική βελτίωση του πόνου. Η μέση κάμψη ήταν 45° (+/- 30°) και η έξω στροφή 9° (+/- 13°). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι η αρθροπλαστική εκτομής είναι αποτελεσματική στην ανακούφιση από τον πόνο, ωστόσο, οι ασθενείς παρουσιάζουν μειωμένη λειτουργικότητα του ώμου.

Επίσης, βάσει της μελέτης, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αρθροπλαστική εκτομής μετά από ανάστροφη ολική αρθροπλαστική ώμου παρουσιάζουν χειρότερα αποτελέσματα.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Εν κατακλείδι, η αρθροπλαστική εκτομής μπορεί να θεωρηθεί ως η τελευταία επιλογή μετά από μια σειρά αποτυχημένων χειρουργικών επεμβάσεων που έχουν προηγηθεί και δεν αφήνουν εναλλακτικές για τον ασθενή. Η αρθροπλαστική εκτομής βοηθάει σημαντικά στην μείωση του πόνου, χωρίς ωστόσο να τον εξαλείφει πλήρως.

Μετεγχειρητικά, ο ασθενής δεν μπορεί να επιστρέφει στο επίπεδο λειτουργικότητας πριν το χειρουργείο αλλά η πλειοψηφία των ασθενών αναφέρει μια σημαντική μείωση του πόνου σε σύγκριση με την προεγχειρητική τους κατάσταση.